第八章患者安全管理制度AQ-1 查对制度（见YL-8）AQ-2 患者身份识别制度1、在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通有关患者姓名、年龄等身份信息，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。

在进行各项诊疗、护理活动中，医护人员必须至少同时使用姓名、病案（门诊）号两种方法确认患者身份，并可用性别、出生日期等作为患者识别的补充信息。

病房号及床号不得作为患者的身份识别标志。

3、门诊患者使用姓名、门诊号作为唯一识别标志。

分诊台护士及收费处工作人员办理挂号时，认真核对患者的基本信息。

对预约患者认真核对预约单上患者姓名、手机号，病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，挂号后安排优先就诊。

门诊医师为患者诊治前核对门诊病历患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，准确识别患者身份，认真为患者诊查，正确开检查单及处方。

4、急诊抢救室患者使用患者姓名（对于身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名）与门诊号作为识别标志。

5、住院患者以姓名和病案号作为识别标志。

当给患者用药、输血或血液制品、抽血标本或采集其他临床检验、检验标本，给患者进行其他任何治疗、操作、处理服务时，都必须用执行单与患者的姓名及病案号核对，无误后方可进行。

6、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。

腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。

7、核对患者信息时，工作人员应当呼叫患者的姓名，待患者回答后，与手中执行单信息进行核对。

8、医务科、护理部、药剂科等职能部门在日常工作中要监控和督导工作人员正确使用患者的识别标志。

AQ-3 住院患者身份识别、转接与登记制度1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，至少同时使用姓名、床号2种方法确认患者身份。

2、ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍、无名等患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。

若损坏需更新时同样需要经两人核对。

由病房责任护士负责填写。

佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤、血运是否良好。

“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。

4、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

6、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室交接记录单，无误后方可进入手术室。

2）围手术期患者“腕带”使用必须符合护理部规定。

7、急诊、病房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：1）急诊科危重患者转科。

由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并完善交接手续后，方可离开。

2）急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者。

由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，并完善交接手续后，方可离开。

3）病房与手术室转接患者。

病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括床号、姓名、住院号、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写交接记录。

4）手术室与病房转接患者。

手术后，手术室护士应与病区做好病情、药品及物品的交接，填写交接记录无误后，方可离开。

5）病房与ICU转接患者。

由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写交接记录无误后，方可离开。

AQ-5 患者入院、出院、转科转院护理工作制度1、入院（1）在患者入院之前准备好床单位。

（2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。

（3）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

（4）解释并告知住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。

（5）完成护理评估。

（6）根据患者的需要制定护理计划。

2、出院（1）接到患者出院医嘱后，核对计算机中所有录入医嘱、记帐明细无误后，停所有医嘱，医师下达出院通知。

通知住院处结账。

（2）患者出院前，由责任护士及主管医师认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。

包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

（3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

（4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

（5）清点患者床单位公用物品：包括被服、家具等。

（6）收到患者出院结算清单后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。

（7）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

3、转院、转科（1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

（2）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到的情况等。

（3）转科前护士及时记录患者病情、根据医嘱填写转科时间，终止本科一切治疗并结算账目。

（4）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

（5）转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。

危重症患者转科时需有医护人员护送，按危重患者转诊流程处理。

（6）双方认真交接患者的病情、治疗及护理情况，转科者填写《患者转接记录单》并签字。

AQ-6 手术患者交接制度1、保证手术患者交接安全，减少差错和隐患，病房或急诊与手术室之间要认真进行手术患者交接。

2、患者离开病房或急诊之前，护士评估患者意识状态、皮肤完整性、药物过敏史、留置管路、禁食、术区皮肤准备情况，帮助患者摘除首饰、发卡和义齿，完成术前医嘱、准备带入手术室的病历、影像资料、药物、导尿包等物品，特殊情况需重点说明。

交接情况记录在《手术患者交接记录单》术前部分。

3、患者手术完毕，离开手术室之前，手术室护士评估患者生命体征、意识状态、皮肤完整性、镇痛方式、留置管路等情况，备齐带回病房的物品和药物，特殊情况需重点说明。

交接情况记录在《手术患者交接记录单》术后部分。

4、病房或急诊护士与手术室人员在患者交接中如有疑问需当时询问交班人员，当时解决。

5、《手术患者交接记录单》项目填写完整，内容正确，保存在科室中。

6.交接人员在《手术患者交接记录单》上签全名。

AQ-7 危重病人转诊规定1、危重病人转诊前医护人员必须评估病人情况，病情允许方可转诊。

转诊前由医师向家属交待病人病情及途中可能发生的风险等，取得家属同意并签字后方可进行转诊事宜。

2、转诊前医护人员必须做好相应的准备，并通知相关科室/单位做好准备，降低转诊风险。

（1）检查病历、护理记录是否齐全，内容是否完整；（2）检查病人已完成及未完成的治疗、护理措施，准备好交接内容；（3）检查病人的卫生、皮肤情况；（4）检查各种管道是否通畅、位置是否正确，并妥善固定，必要时夹闭。

注明插管及换袋的日期、时间，伤口敷料保持干燥、清洁；（5）检查并妥善固定静脉通路，保持输液通畅，所用药物标识清楚；（6）备好准备移交的物品，包括病历、各种检查结果、影像资料、相关药品和病人的物品等。

（7）备好转诊途中必要的抢救药品及用物。

（8）选择适宜的转诊方式和体位，使用床档及其他必要保护措施，确保病人安全。

3、体温单及临时医嘱单上的转出时间必须与病人实际转出时间一致。

4、危重病人转诊必须由具备相应资质和急救技能的医生和护士陪同。

5、转诊途中，医护人员站在病人头侧，密切观察病人意识、面色、生命体征等情况。

如病情发生变化，应立即进行抢救，并做好记录。

6、转诊后，认真与转入科室主管医生、护士确认病人身份，进行床头交接，包括病人病情、使用的药物、各种管道及引流情况、皮肤情况、已进行及未进行的治疗护理措施、移交的物品药品等。

7、双方完成书面交接，在《患者转接记录单》上签字。

AQ-8 危重患者外出检查制度1、主班护士打印检查单，通知护士长或责任护士，医护沟通约定时间，一起陪同病人检查，通知检查科室做好准备。

2、责任护士全面评估病情，根据病情准备急救物品（药品、监护仪、简易呼吸器、氧气及建立静脉通道等）。

3、主管医生与患者或家属沟通，告知检查目的、方法、注意事项等并做好解释。

4、责任护士选择适宜的交通工具（轮椅、平车、病床），并检查性能是否完好，安置合适体位，拉好护栏及安全带并保暖。

5、运送途中重点观察面色、呼吸、脉搏的变化，调节好急救设备参数，保证正常运行，保持各管道的通畅。

6、责任护士负责静脉通路和各种引流管的通畅。

7、主管医生负责保持呼吸道通畅及观察心电监护的正常运行。

8、病房医生、护士与检查科室医护人员交待检查中注意事项。

9、检查时间超过1小时，护士应做好不能活动病人的压疮预防。

10、检查结束后，评估患者意识、面色、呼吸、心率等情况，安慰患者，返回科室。

AQ-9 腕带标识管理制度1、对所有住院患者、急诊抢救室和留观的患者、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。

2、成人腕带标识的内容为：病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。

3、新生儿应在手上、脚上各系一腕带，内容包括病区、床号、住院号、姓名、性别、出生（或入院）时间、体重等。

4、对无法进行患者身份确认的无名氏患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋就诊编号+性别”作为身份识别信息。

5、对需要佩戴“腕带”的患者，护士须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。

患者在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。

6、应认真、清晰、完整填写“腕带”内容，使用过程中注意及时更新，如信息更新时、字迹模糊时等。

7、佩戴腕带应松紧适宜，佩戴部位皮肤完整、无擦伤，手部血运良好。

如因病情无法佩戴手腕带时，应戴在脚腕处。

对于腕带过敏患者，可将腕带系于病员服第二个扣眼处，以便于核对。