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南宁市第五人民医院
健康教育服务评估指导表
一、健康状况评估
1、基本信息
姓名性别年龄身高体重
BMI指数（体重/身高2）血压血脂
2、生活方式
吸烟情况：是/
饮酒情况：是/否饮酒，每天饮度的酒ml
饮食情况：是/否高脂饮食，是/否高盐饮食。

为：
3
三、出院健康指导
□发放健康促进手册□建议减轻体重至□家属监督按时服药□定期复诊□保持良好的生活方式其他指导
评估人：日期：
我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料，是/否同意自愿参与出院后的电话随访。

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患者签名：日期：。