财务部门
纪检部门
内审部门
其他部门
行政管理部门
财务部门
纪检部门
内审部门
其他部门
预算编制与预算审批
预算业务管理
预算审批与预算执行 预算执行与分析评价
决算编制与审核
收款与会计核算
收支业务管理
支出申请与内部审批 付款审批与付款执行
业务经办与会计核算
采购需求制定与内部审核
政府采购业务管 采购文件编制与复核
理
13
是
5.0
分；
16.1
预算业务管理制度
未落实一类要素的扣1分，扣完 为止；
是
3.0
16.2
收支业务管理制度
未落实一类要素的扣1分，扣完 为止；
是
3.0
16
16.3 16.4
建立健全内部控制 制度情况
经济业务制度
政府采购业务管理制度 资产管理制度
未落实一类要素的扣1分，扣完 为止；
是
3.0
未落实一类要素的扣1分，扣完 为止；
是
3.0
16.5
建设项目管理制度
未落实一类要素的扣1分，扣完 为止；
3.0
16.6
合同管理制度
未落实一类要素的扣1分，扣完 为止；
是
3.0
内部控制工作的经
1.开展经验做法总结的的1分；
17 17.1 验、做法及取得的 建立与实施内部控制的过程中总结出的经验、做法
2.将经验做法进行推广的的3
是
3.0
成效
行政事业单位内部控制报告自查评分表
单位名称： （单位签章）
指标编 号
2.1
一级指标
二级指标
主持制定工作方 案
三级指标
2.2
明确工作分工
单位主要负责人承
2
2.3
担内部控制建立与 实施责任情况
配备工作人员
2.4
健全工作机制
2.5
充分利用信息化 手段
3
是否成立单位内部 控制领导机构
4
单位内部控制领导 机构构成人数
11.1
11.2
11 11.3 内部控制牵头部门
11.4
11.5
12.1
12.2
12 12.3 内部控制监督部门
12.4
12.5
13.1
13.2
13.3
预算业务管理
收支业务管理
政府采购业务管
理
资产管理
建设项目管理
合同管理
预算业务管理
收支业务管理
政府采购业务管
理
资产管理
建设项目管理
合同管理
行政管理部门
分；3.没有总结的的0分；
内部控制工作中存
1.进行问题总结的的1分；2.针
18 18.1 在的问题与遇到的 建立与实施内部控制过程中出现的问题
对问题制定解决措施并实施的得 是
3.0
困难
3分；3.没有总结的得0分；
19
19
下一步内部控制工 作计划
1.制定计划并实施的得4分；2.
制定计划未实施的得2分；3.没 是
4.0
有计划的得0分；
评分汇总
总分100分
0
换算后得
分：
填 表 人: （签名）
单位主要负责人：（签名）
日
期：
日
期：
第 3 页，共 3 页
13.4
资产管理
办理货币资金业务的全过程
无形资产的研发与管理 对外投资的可行性研究与评估 资产配置、使用和处置的决策、执行与
一对不相容岗位未分离扣0.5 分，扣完为止；
是
2.0
监督
项目建议和可行性研究与项目决策
13.5
建设项目管理
概预算编制与审核 项目实施与价款支付
一对不相容岗位未分离扣0.5 分，扣完为止；
交流和定期轮岗制度？
1.建立任何一个机制的得1分；
不具备轮岗条件的单位，是否对关键岗 2.两个机制均建立的的2分；3.
2.0
14.5
专项审计
位涉及的相关业务采用专项审计等控制 未建立的得0分；
措施？
是否建立了信息系 15 15 统，并将内部控制
要求嵌入其中
1.内控系建立统覆盖经济活动六
个业务领域的得3分；2.落实内 控要求的得5分；3.未建立的得0
是否使 用 是
是
是
是 是 是
是
分值设置 2.0 2.0
2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
1.单位负责人未承担领导小组负 责人得0分；
是
2.0
1.班子成员未包含在领导小组成
员中得0分；2.半数以下班子成 是
2.0
员在领导小组任职得1分；
1.未开展内控专题培训得0分； 2.支撑材料不规范得1分；
是
2.0
一对不相容岗位未分离扣0.5 分，扣完为止；
是
2.0
一对不相容岗位未分离扣0.5 分，扣完为止；
是
2.0
第 1 页，共 3 页
13.3
13
以下工作职责是否 由同一人担任
政府采购业务管
理
合同签订与验收
验收与保管
一对不相容岗位未分离扣0.5 分，扣完为止；
是
2.0
第 2 页，共 3 页
13
以下工作职责是否 由同一人担任
1.未落实牵头部门的得0分；2.
落实牵头部门并与监督部门不同 的得2分；3.落实牵头部门并与
是
2.0
监督部门相同的得1分；
1.未落实监督部门的得0分；2.
落实监督部门并与牵头部门不同 的得2分；3.落实监督部门并与
是
2.0
牵头部门相同的得1分；
自查得分
一对不相容岗位未分离扣0.5 分，扣完为止；
是
2.0
单位主要负责人是
5
否在单位内部控制 领导机构中担任负
责人
班子成员是否在单
6
位内部控制领导机
构中任职
7
是否开展内部控制 专题培训
8
是否开展内部控制 风险评估
9.1
9.2
9
9.3 是否对单位经济业 9.4 务流程进行梳理
9.5
9.6
10.1
10.2
10
10.3 10.4
是否编制经济业务 流程图
10.5
10.6
是
2.0
竣工决算与竣工审计
合同的拟订与审核
13.6
合同管理
合同的审核与审批 合同的审批与订立
一对不相容岗位未分离扣0.5 分，扣完为止；
是
2.0
合同的执行与监督
对经济和业务活动的决策、执行、监
14.1
分事行权
督，是否明确分工、相互分离、分别行
是
1.0
权？
14.2
分岗设权
对涉及内部权力集
对涉及经济和业务活动的相关岗位，是
1.未开展风险评估工作得0分； 2.风险评估结果未利用扣1分；
是2.0是源自2.0是2.01.未梳理流程的得0分； 2.少梳理一个环节的流程扣0.2
是
2.0
分，扣完为止；
是
2.0
2.0
是
2.0
是
2.0
是
2.0
1.未化流程图的得0分； 2.少画一个流程图扣0.1分，扣
是
2.0
完为止；
是
2.0
2.0
是
2.0
否依职定岗、分岗定权、权责明确？ 对各管理层级和各工作岗位，是否依法
一类要素未落实扣0.5分，扣完 为止；
是
1.0
14
14.3
中的重点领域和关 键岗位建立制衡机
分级授权
依规分别授权，明确授权范围、授权对 象、授权期限、授权与行权责任、一般
是
1.0
制的情况
授权与特殊授权界限？
14.4
关键岗位轮岗
对重点领域的关键岗位，是否建立干部
以下工作职责是否 由同一人担任
评分说明
1.无工作方案得0分；2.负责人 未参与工作方案制定、审批扣1 1.单位负责人未布置内控工作分 工得0分；2.布置工作分工时未 考虑决策、执行与监督分离扣1 1.明确分工是未配置工作人员得 0分；2.配置工作人员时未考虑 决策、执行与监督分离扣1分； 1.未建立工作机制得0分；2.工 作机制不健全扣1分； 1.为利用信息化手段得0分；2. 部分工作利用信息化得1分； 1.未成立的得0分；2.成立领导 小组未明确职责的扣1分； 1.构成人数与支撑材料中人员数 量比对准确得2分；2.支撑材料 不规范扣1分；