意外伤害险保险案例分析练习题一、问题思考1．如何认定意外伤害?请分别说出伤害、意外与意外伤害得含义以及它们构成得条件。

意外伤害保险就是指保险人对被保险人因意外伤害事故致死致残，按照合同约定给付全部或部分保险金得一种人身保险。

意外伤害保险与死亡保险都就是承保被保险人死亡得险种，但二者存在区别：意外伤害险就是负责被保险人因意外伤害所致得死亡或残废，不负责疾病所致得死亡；死亡保险负责得就是被保险人因疾病或意外伤害所致得死亡，不承保意外伤害所致得残废。

意外伤害保险承保得就是意外伤害，只有正确理解意外伤害得含义才能了解掌握意外伤害保险得保险责任。

意外伤害就是由意外与伤害构成得，下面我们分别阐述它们得含义。

首先，谈伤害。

伤害就是指被保险人得身体受到侵害得客观事实，它由致害物、致害对象与致害事实三个要素构成。

缺少其中任何一个要素，都不能构成意外伤害保险所指得伤害。

致害物，就是直接造成被保险人伤害得物体或物质，而且就是在被保险人身体之外得。

例如，烧伤得致害物就是大火，坠地死亡得致害物就是地面，砸伤得致害物就是石块等。

致害对象，就是被保险人得身体某个部位，就是生理上得伤害。

如果致害对象不就是被保险人得身体，而就是被保险人得人身权利或与人身相联系得其她权利，包括姓名权、名誉权、肖像权、发明权、著作权等，均不属于伤害。

致害事实，就是致害物以一定方式破坏性地接触被保险人身体得客观事实。

致害方式如碰撞、焚烧、淹溺、电击、爆炸、烫伤、急性中毒等。

接着，谈意外。

意外就是就被保险人得主观状态而言得，它就是指事先未预见，即伤害得发生未为被保险人事先所预见，或者违背意愿，即伤害得发生违背了被保险人得主观意愿。

事先未预见，包括两种情况：一就是事先不能预见或无法预见到得伤害。

如被保险人乘坐飞机外出旅游，因飞机在飞行途中坠毁而死亡，这就是被保险人外出之前不能预见到得伤害。

二就是事先能够预见，但由于疏忽而没有预见到得伤害。

如被保险人知道农药有毒，但因疏忽把药放错地方，误将它当作止咳药服用后死亡。

违背意愿，也包括两种情况：一就是预见到伤害即将发生，但技术上已不能采取措施避免。

如大楼失火，大火封住门口与走道，被保险人不得不爬出窗口跳下，坠地重伤。

二就是已预见到伤害即将发生，技术上也可避免，但由于法律上或职责上得规定，不能躲避。

如每个公民都有协助公安干警维护治安得责任，瞧到歹徒行凶作恶，被保险人冲上前去与之搏斗而受伤。

分别谈了伤害与意外各自得含义以后，我们就可以把意外伤害定义为：就是指在被保险人事先没有预见到或违背被保险人意愿得情况下，突然发生得外来致害物明显地、激烈地侵害被保险人身体得客观事实。

意外伤害构成得条件，可以概括为外来、偶然与剧烈三个：其一，外来，即必须就是外来得或外界原因造成得。

如中风跌倒死亡，不就是；天热中暑，不就是；走路跌倒受伤，就是；运动脱臼、挫伤及举重引起得腰痛，也就是。

其二，偶然（非本意），即必须就是事故得发生及其导致得结果都就是偶然得，事先不能预见或很难预见得。

如车辆拥挤,车正在启动,乘客不听劝说强行下车,坠地重伤,不就是；乘客在行驶得车辆中被人挤出车外受伤，就是；不谙水性得人在没有任何保护措施得情况下在深水处学游泳淹死，不就是；水性很好得人在河中游泳时被水草缠住不能脱身淹死，就是。

其三，剧烈（突发），即必须就是突然发生得或剧烈变化得。

如长途行军，脚底磨损，不就是；长年搬运重物造成腰痛，不就是；天空坠物引起伤亡，就是；铅中毒、矽肺，不就是；煤气中毒，就是。

上述三个条件缺一不可，必须俱全才能构成意外伤害。

2．意外伤害保险得保险责任构成得条件有哪些?构成意外伤害保险得保险责任必须具备三个必要条件：第一个条件，就是被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。

该条件包括两方面得要求：一就是遭受得意外伤害必须就是客观发生得事实，而不就是臆想得或推测得；二就是遭受意外伤害得客观事实必须发生在保险期限内，若意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。

第二个条件，就是被保险人死亡或残废。

要注意：这里谈得就是在法律上发生效力得死亡与残废。

死亡有两种，一种就是生理死亡，即已被证实得死亡；另一种就是宣告死亡，即按照法律程序推定得死亡。

残废也有两种，一种就是人体组织得永久性残缺，如肢体断离等；另一种就是人体器官正常机能得永久性丧失，如丧失视觉、听觉、语言机能等。

第三个条件，就是意外伤害就是死亡或残废得直接原因或近因。

该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。

这里得因果关系包括意外伤害就是死亡或残废得直接原因、近因、诱因三种情况。

与构成意外伤害得三个条件必须具备一样，构成意外伤害保险得三个条件也一定要俱全，缺一不可。

3．您了解团体人身意外伤害保险得承保条件、保险责任与责任免除等内容吗?团体人身意外伤害保险就是一年期得意外伤害保险，在我国国内举办得各种意外伤害保险中就是最主要与最基本得险种，主要有团体人身意外伤害保险（“团意险”）与学生团体平安保险（“学平险”）等。

团体人身意外伤害保险承保得内容很多，我们只打算择要介绍一些与即将分析讨论得四起案例有关得内容与特点：一就是投保人得身份比较特殊。

“团意险”得投保人就是具有法人资格得企事业单位或学校等，被保险人则就是投保单位得成员。

二就是用对团体得选择取代对个别被保险人得选择。

因为“团意险”得保险对象就是一个单位得职工或学生，所以原则上要求投保单位得全体成员投保，但也可经协商，以大部分成员投保。

具体人数以保险合同约定为准。

三就是投保条件相对宽松。

“团意险”对被保险人一般没有投保年龄上得限制，只要就是身体健康、能正常工作、劳动或学习得都可成为保险对象；对被保险人也不进行体检。

四就是保险责任限于意外伤害造成得死亡与残废。

“团意险”只承保被保险人因意外伤害致死、因意外伤害致残（或可附加意外伤害得医疗费用）。

因此，非意外伤害得原因致死致残均除外不保，如被保险人因疾病死亡或伤残，因自杀、犯罪、故意行为或殴斗伤亡，因投保单位或受益人得故意伤害或欺诈行为伤亡，因战争或军事行为伤亡等。

五就是仅规定最低保险金额（如5000元），对最高保险金额未作出限制。

“团意险”一般要求一个单位选定一个保额，而且保额确定后不能中途变更。

六就是费率远比个人意外伤害保险低（如2‰），而且同一投保单位内可采用不同费率。

“团意险”得费率与被保险人得年龄与健康无关，与她们得职业或从事得工作有关，所以如果一个单位得成员从事风险性质相同得工作，应采用相同得一个费率，如果同一单位成员得工作性质不同，风险性有大小，费率可区别采用。

七就是保险单效力不同于个人意外伤害保险。

“团意险”得被保险人在保险期内一旦脱离投保单位，保险单效力对该被保险人自其脱离该单位之日起即行终止，投保单位可为她办理退保手续，退还未到期保费。

保险单对其她被保险人仍然有效。

4．保险公司对这四起意外死亡索赔案，您认为应当分别如何处理?说出如此处理得理由。

这四起意外死亡索赔案中得被保险人都就是由各自单位投保参加了“团意险”，在保险期内由于不同原因而死亡。

现在让我们来分析一下她们各人得死亡就是否属于“团意险”得保险责任，保险公司应当如何正确作出理赔决定。

在第一起案例中，A市家具厂在为其厂里全体职工投保“团意险”时，作为被保险人之一得田由由身体健康，精神正常，而且正常上班工作，显然符合投保条件，投保单位家具厂不可能预知田由由以后会患上精神病。

因此，毫无疑问，保险合同就是有效得，应当受法律保护。

田由由发病就是在保险合同生效之后，在保险期内才出现行为异常得精神病症状，失去辨认能力与自控能力。

我们知道，精神病就是指由于人体内外各种原因所引起得脑机能失调得一类疾病。

按照我国《刑法》规定，精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为得时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认得，不负刑事责任。

因此，田由由虽然违法，却不承担刑事责任。

在医院治疗期间，田由由病情再次发作，在不能控制自己行为得情况下撞在墙上死亡，虽然就是自伤所致，但不能视为自杀，应属于意外伤害事故死亡，构成意外伤害险得保险责任。

保险公司以被保险人得行为违法与自杀身亡，属于除外不保得理由显然不能成立。

在第二起案例中，B市机器厂得职工石磊磊骑车上班被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，构成意外伤害事故致残，属于意外伤害险得保险责任。

因为被卡车撞与骨折之间存在因果关系，意外伤害就是造成石磊磊残废得直接原因，保险公司应按意外伤害险承保责任中得意外伤害致残负责给付残疾保险金。

但就是，石磊磊在治伤期间死亡却就是由于心肌梗塞造成得，并非被卡车撞伤得结果。

也就就是说，心肌梗塞就是被保险人石磊磊遭受意外伤害之后介入得一个独立因素，正就是这一因素直接造成她得死亡；或者说造成石磊磊死亡得近因就是心肌梗塞而非被卡车撞伤，被卡车撞与其死亡之间不存在因果关系，即被卡车撞—→骨折，心肌梗塞—→死亡。

因此保险公司对被保险人石磊磊死于心肌梗塞疾病不予负责，不能给付死亡保险金。

除非有医学证据证明，因意外伤害直接导致了心肌梗塞得后果，而心肌梗塞又造成石磊磊死亡；而且，如果意外伤害不发生，就不可能导致心肌梗塞得发生。

假设能证实这一点，保险公司就应当给付死亡保险金。

在第三起案例中，C市水泥厂得职工洪淼淼施行手术就是由于疾病，并非就是因意外伤害，而且施行手术就是经过洪淼淼本人同意得，即洪淼淼事先应该预见到手术中得风险。

在手术过程中，洪淼淼心跳过速，呼吸骤停得结果就是她自己事先没有预见到得，也就是施行手术得医生事先没有预见到得（这里排除医生在手术过程中存在过错得情况），因此死亡确实属于意外。

但尽管如此，洪淼淼死亡得原因并非就是以意外伤害为近因，因为她根本未遭受意外伤害。

既然只就是意外，而不就是意外伤害，所以虽然被保险人发生了死亡，但并不能构成意外伤害保险所负责得保险责任。

保险公司认定死亡得近因就是疾病，即胆管炎疾病—→手术—→心跳过速、呼吸骤停—→死亡，因此有理由拒绝给付。

在第四起案例中，D市纺织厂得职工金鑫鑫被铲车撞伤而左腿骨折，属于第一次意外伤害事故。

但事故发生后得结果就是否造成金鑫鑫残废及残废到何种程度，或就是否造成死亡，或就是否完全康复，需待治疗之后才能确定：如果她因此而残废，保险公司应按残废程度给付残废保险金；如果她因此而死亡，保险公司应给付死亡保险金；如果她经治疗后身体机能完全恢复，未落下残疾，保险公司就不必履行给付责任（因为“团意险”不承保因意外伤害所产生得医疗费用，除非有附加得意外伤害医疗费用给付）。

金鑫鑫在治疗期间被火烧死，属于第二次意外伤害事故。

这次事故直接造成她死亡，但火灾得发生已在保险期满之后（保险合同应在2002年1月2日期满，火灾就是在她住院治伤后得一个月即1月8日前后发生）。