病例汇报床号姓名性别年龄体重职业家庭状况是否医保心理状态社会支持系统主诉简要病史既往史家族史诊断病程现治疗当前主要护理问题潜在并发症就主要护理问题及并发症逐条阐述7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返流。

既往史：子宫肌瘤切除术后3年家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级拟行手术：CPB下AVR病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。

患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。

患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水流出，胸带外固定有效。

昨日总入量：2411mL,胶体1170mL昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/hGNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题：1.生命体征的监测2.呼吸道的管理3.出凝血时间的检测4.引流管的护理5.心理护理6.皮肤护理7.电解质的监测8.胃肠道的护理潜在并发症：1.导管相关性感染2.出血（服用抗凝药）3.血栓4.心律失常5.低心排8床姓名：XXX 性别：男年龄:42. 职业，个体家庭：妻子儿子医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好现病史：患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障碍，受伤后由120接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院，以多发伤，胸外伤收入院。

既往史：体健。

诊断：多发外伤，胸外伤，颅脑外伤，颌面部外伤病程：患者平车入院，意识清楚，给予氧气吸入5L每分钟，全身多处皮肤擦伤，顶部头皮肿胀压痛可触及波动感，双颞部皮肤擦伤，瞳孔等大等圆3：3mm,右季肋部有一约4厘米伤口，右胸壁压痛，胸廓挤压实验（＋），双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。

T:37度，HR:90次/分。

R:17次/分。

BP:150/60mmhg.患者今日入院第二日，神志清楚，合作，未诉特殊不适，给予半流质饮食，T:35.8 HR:79次/分R:17次/分BP:114/65mmhg 心电示波窦性心律，鼻导管吸氧5L/分，双肺呼吸音粗，挠动脉血压检查通畅，全身多处擦伤，右眼肿胀，右面颊肿胀。

胸部伤口周围皮下气肿，有胸带外固定。

化验：WBC:11.2*10的9次方/升RBC:4.63*10的12次方/升HB:114g/L D=聚体：1100微克/L检查：胸CT:右侧多发肋骨骨折，右肺挫伤，皮下气肿。

治疗：静脉：祛痰平喘沐舒坦90mg iv 小壶Q8h氨茶碱0.25＋5％GS50ml iv Q12h抗炎治疗替卡西林3.2g+NS50ml iv Q8h 抑酸治疗洛赛克40mg+NS50ml iv Q12h 脑瑞素0.5g+5%GS100ml iv QD凯芬50mg+NS50ml iv Q12h美施康定30mg Q12h副治疗：血糖Q8h爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h口护Bid肢体循环Bid外阴擦洗Bid护理查房病例6床卢思森男性72岁。

主诉：咳嗽伴发热7天现病史：患者于入院前7天无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄色脓痰。

无喘憋，无发热、寒战，无大汗，无胸痛、咯血。

体温波动在37.5℃左右。

未系统治疗，体温逐渐升高。

入院前3天体温波动在38℃左右，偶有发冷，寒战。

无大汗，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，仍有黄痰，时有双侧胸痛，咳嗽时疼痛加重，自服“头孢类”抗生素治疗。

上述症状无明显缓解。

就诊于我院门诊，为求进一步治疗收入我科。

患者发病以来饮食可，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

胸CT示右肺上叶空洞性肿物伴纵膈内部淋巴结肿大。

既往史：肺纤维化病史一年，十二指肠溃疡史二十年否认家族遗传病史以及药物过敏史入院诊断：1、右上肺占位：性质待定（肺癌）2、双肺纤维化3、十二指肠伴溃疡形成4、慢性支气管炎5、阻塞性肺气肿患者于6月22日在全麻下行右侧开胸探查，右肺上叶切除，系统淋巴结清扫，右肺下叶楔形切除，胸腔闭式引流术（2根），体外循环下冠脉旁路移植术，左下肢大隐静脉取桥术，心脏临时起搏器导线置入术，心包引流，纵膈引流术于术后返回重症监护室。

因其氧和较差于6月28日拔出气管插管后行气管切开术呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，VT560ml，f15次/分，Fio260%，PEEP8cmH2O。

患者目前处于镇静状态，T38°C以上，其他引流管陆续拔出，余一胸引，引出血性液体。

于6月28晚发现其下胸引偶有气体引出，并且患者右侧锁骨上方出现皮下气肿。

目前治疗：硝酸甘油：调节血压；多巴胺：调节血压；可达龙：调节心律；平泵：抗炎治疗；沐舒坦：止咳化痰；速尿：利尿；血浆:补充血容量。

现存的护理问题：1、呼吸道管理：2、胃肠道管理3、引流管的护理4、生命体征的监测5、皮肤的护理6、潜在的护理问题：非计划性拔管，导管相关性感染，血栓形成患者一般资料：姓名：胡伯昌男性55岁职业：农民家庭：妻子、两子，患者有医保，心理状态焦虑，社会支持系统良好病例介绍：现病史：患者入院前3月无明显诱因出现进行性吞咽困难伴反酸、烧心，近两月来消瘦明显，体重下降15Kg，于入院前十天在外院行胃镜检查见贲门处菜花样肿物，病理为腺癌，为进一步治疗入我院。

既往史：体健否认家族遗传病史及药物食物过敏史入院诊断：贲门胃底癌病情：入院后给予一级护理，能全力1000ml口入，沐舒坦30mgTid，并完善术前准备，于2010.7.5日8:00在全麻下左侧开胸探查，贲门胃底癌切除术，术后带气管插管转入SICU，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流引出血性液体，并行中心静脉置管术，于7月5号20:30血气回报正常，拔除气管插管。

现术后第四天，特级护理鼻饲流质，患者意识清楚，面罩吸氧5L/分，可咳出白色粘痰，听诊双肺呼吸音粗。

HR 80~110次/分R 16~26次/分，BP 110~120/55~65mmHg，SPO2 100%,体温37~38.2°C,有冰瓶物理降温，CVP 5.2~6.8cmH2O,伤口敷料干燥，胸腔闭式引流仍引出少量血性液体。

胃肠减压引出少量褐色胃液，经十二指肠营养管鼻饲营养液，腹软，尿色清。

24小时入量2546 ml，尿量2010 ml，胸腔引流液125ml。

胃肠减压25ml。

化验：血糖7.8~10.9mmol/LHCT（红细胞比容）28%↓男性40％～54％TP （血清总蛋白）59g/L↓成认为60~80g/lGLO（血清球蛋白）24g/L↓参考值是20-30 g/LAST（谷草转氨酶）69u/L↑正常值为10～40μ/L治疗：静脉：洛赛克40mL+NS50ml iv Qd（抑制胃酸）特子社复2g+NS50ml ivQ12h（抗感染）TPN肠外营养ivdrip血浆400ml 少浆红1u ivdrip鼻饲：瑞能200ml莱服承气汤半副鼻饲滴入副治疗：口护BiD，血糖Q8h爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h（爱全乐(Atrovent) 为支气管痉挛维持期治疗的支气管扩张剂，适用于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等慢性阻塞性肺疾病）NS 10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h锁穿护理Qd肢体循环BiD外阴擦洗BiD桡动脉穿刺护理Qd护理问题：1：饮食的护理a:肠内营养的护理b：肠外营养的护理2：胸腔闭式引流的护理3：呼吸道的护理4：体温过高的护理5：贫血的护理6：血糖的护理7：胃肠减压的护理8：基础护理9：心理护理10：潜在的护理问题：a:出血b:感染c:吻合口瘘护理措施：1：饮食的护理a:肠内营养的护理1、严格掌握肠内营养的浓度，速度，温度。

2、喂养前应先确定管端位置。

喂养时，床头要抬高30°或45°，以免反流误吸。

3、营养液成分恒定后，每日检查胃残留物1次，其量应小于150毫升，如残留量过多，应降低滴速或停止输注数小时。

4、每24小时更换输液管和输液袋。

5、NS 10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h，保持喂养管通畅。

6、观察大便的性状，有无腹胀，腹部膨隆，听肠鸣音，有无亢进，出现腹泻腹痛症状。

观察肝肾功能，胰酶的变化，尿量肌酐的变化b：肠外营养的护理1、密切观察导管处是否保持干燥，有无红肿热痛。

2、按无菌操作要求每日更换输液管，保证管路的密闭性，防止脱落与污染。

防止管路扭曲、堵塞、进入气体。

3、不可经深肠外营养管道输血，抽血。

测试中心静脉压及加压时，防止污染输液管道。

4、每日测体温、血压、脉搏、体重，记录24小时出入量。

5、注意监测血糖变化：血糖Q8h。

监测肝肾功能及血气。

每周进行营养评价。

2：胸腔闭式引流的护理1、观察引流液的量、色、性状并记录。

若3小时内出血多于200ml，鲜红色考虑有活动性出血。

若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘。

若引流量多，由清亮转为浑浊，则提示有乳糜胸。

出现上述情况及时通知医生，协助处理2、翻身时，注意不要牵拉引流管。

引流管做好标记。

更换引流管时保持密闭性，严格遵循无菌操作。

3、积压管道，观察是否通畅。

观察胸瓶水柱波动情况。

观察胸带外固定是否有效，伤口敷料是否干燥。

3：呼吸道的护理1、密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰。

2、给与面罩吸氧5L/分。

3、定期翻身排背，协助病人有效咳嗽。

4、给与爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h4：体温过高的护理1、严密观察生命体征和病情变化,每4小时给患者测量1次体温,脉搏,呼吸,血压,并做好记录2、物理降温：有冰瓶物理降温3、保持室内空气新鲜,定时通风换气,保证患者有安静的环境,以利于休息.患者出汗时要及时擦干,汗湿的衣服和床单应时更换,要防止受凉感冒.4、详细记录出,入水量,以保持体内电解质的代谢平衡.加强口腔护理5：贫血的护理：血浆400ml 少浆红1u ivdrip严密观察血常规结果，有无出血征兆，继发出血，输血中观察有无输血反应出现。

6：血糖的护理：测量血糖Q8h。

根据血糖测量值适当给予胰岛素。