市场主体名称
经营负责人姓名
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
家庭住址
省 市 县（区） 街道（乡镇） 路
小区（村居） 号楼（组） 单元 层 号
主体业态
○ 纯摊位○ 流动性车○临时性建筑
经营地点
省 市 县（区） 街道（乡镇） 路
对过/东/南/西/北 米路 对过/东/南/西/北
食
品
经
营
项
目
销售类
□预包装食品销售
□散装食品销售（仅农副产品）
□散装食品销售
制售类
□热食类食品制售□冷食类食品制售
□糕点类食品制售□自制饮品制售
经营开始时间段
经营结束时间
附件
1.申请人身份证证明复印件份
2.健康证明份
3.承诺书份
4.委托书份
5.被委托人身份证证明材料复印件份
6.其他材料份
6.其他材料份
7.其他材料份
申请人签字并按手印：
年 月 日
受理意见
受理人签字：
年 月 日
现场核查意见
现场核查人签字：
年 月 日
食品摊点备案申请表
NO东街食摊字.