始于怀疑终于信仰归于实用——柴胡桂枝汤辨治疑难杂症验案举隅学号：20150931112 姓名：张徽题记：中医学术流派及其各家学说之间的争鸣与更替之路是一条始于怀疑、终于信仰、但必须归于实用之路。
摘要：柴胡桂枝汤立足于肝胆脾胃的脏腑功能，着眼于气血津液的盈虚通滞，用力于膜腠三焦的内外上下，可表、可里、可温、可清、可升、可降、可补、可泻，用于辨治疑难杂症，屡获佳效。
关键词：柴胡桂枝汤；疑难杂症。
柴胡桂枝汤集“柴胡法”和“桂枝法”于一身，寒热并调，正邪兼顾。
其制方立足于肝胆脾胃的脏腑功能，着眼于气血津液的盈虚通滞，用力于膜腠三焦的内外上下。
由此观之，仲景之匠心独运便展露无遗。
余会其意，以此方用于辨治疑难杂症，竟屡获佳效，兹以验案为证，举隅于下，以飨同道。
1.情志内伤而致厥证赵某，男，50岁，于2008年3月22日初诊。
患者近一个月来，频繁在凌晨3点至上午9点之间出现昏倒而不省人事，每次都拨打120急往市医院，但各种检查均显示正常，值班医生无从下手，遂皆令回家观察。
刻诊：昏倒前都会出现以胃脘部为中心的紧缩感并伴有汗出及短气，苏醒后一如常人，欲发作时急饮盐水而会稍舒，胃脘及左胁有不适感，自觉胃中似有物从左腹而下并伴有打雷声，大便首次必于五更之时且日计不少于2次而粗细不匀，小便正常，舌胖色淡苔白腻，因察动脉见关上，故追问此病由来，方知始于兄弟不和。
处方：柴胡10g，黄芩10g，黄连5g,干姜10g,半夏10g,党参10g,桂枝10g,白芍10g,枳实10g,炙甘草10g,生姜5片,大枣10枚。
6剂,每日1剂，水煮2次分2服。
3月28日复诊，仅于昨日凌晨四点多发作一次，持续约半小时，早饭后常有困意，口干苦，舌上布有水珠，左脉较右脉为快。
守上方，将柴胡和白芍用量均增至20g,另加吴茱萸5g,当归10g,细辛10g,乌药10g,香附10g，6剂，服法如前，药尽而诸症悉除。
随访至今，未有复发。
按：《伤寒论卷第一·辨脉法第一》[1]言：“阴阳相博，名曰动。
阳动则汗出，阴动则发热。
形冷恶寒者，此三焦伤也。
若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。
”王肯堂[2]说：“阳升阴降，二者交通，上下往来于寸尺之内，方且冲和安静，焉得有所谓动者？惟夫阳欲降而阴逆之，阴欲升而阳逆之，两者相搏，不得上下，鼓击之势，陇然而起，而动之脉形著矣。
”张山雷[3]评：“此细绎动脉突然耸起之理，而想到阴阳二气，不相和同，彼此鼓击冲突，而成此形，实是气化推移必然之势，盖即王子享旧说而更畅言之，最为亲切有味。
”何西池[4]说：“数而跳突者名为动，乃跳动之意，大惊之时，多见此脉，盖惊则心胸跳突，故脉亦应之而跳突也。
”本例初诊即以脉为线索而审得病因，继而参合平素体质、发病时间、病变部位及舌象特点而辨为气郁湿滞证，治以柴胡桂枝汤调气行津，加黄连、干姜而有半夏泻心汤苦辛开泄之法，加枳实而有四逆散疏郁畅阳之能。
复诊又更兼顾阳虚，加吴茱萸、当归、细辛而取当归四逆加吴茱萸汤散寒通滞之力，更加乌药、香附以为助。
至于“口干苦”一症，实因气化不及，湿滞三焦所致。
当知无热亦有口苦。
2.顽固寻常型银屑病李某，男，38岁。
2008年10月29日初诊。
患者于20岁左右罹患银屑病至今。
期间，也曾积极治疗，却一直未能取效，终受家境所限而不敢贸然求治。
近因见闻王姓病友之愈而不由心生一试之念。
刻诊：全身泛发皮疹，以躯干及四肢居多，表面覆盖有肥厚的银白色鳞屑，强行剥离后底面有筛状出血点，并有散在抓痕血痂，身痒如虫行皮中状且以晨起及睡前穿脱衣服时较为剧烈，口苦明显，无汗出，饮食及二便正常，睡眠尚可，舌胖色淡，苔薄黄，脉弦而兼沉。
处方：柴胡25g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，桂枝15g，白芍15g，白鲜皮15g，徐长卿15g，乌梢蛇15g，炙甘草10g。
3剂，水煮2次分3次服，另以药渣再煮取水以熏洗周身。
11月1日复诊，身痒有所缓解，口苦减轻，余无变化，又以前方3剂，用法如前。
11月5日三诊，身痒进一步缓解，口苦消失，皮肤整体感觉没有之前那么干燥，余仍无变化，将前方中柴胡用量增至30g,黄芩用量增至20g，另加入三棱15g,莪术15g,生首乌30g。
5剂，用法如前。
11月11日四诊，身痒基本消失，偶有汗出，皮疹鳞屑减少，部分较大片皮损中心已有消退趋势，余无不适。
之后共以前方70余剂，用法如前，渐至痊愈。
随访至今，未有复发。
按：《伤寒论卷第八·辨发汗后病脉证并治第十七》[1]言：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其营卫，以通津液，后自愈。
”《伤寒论纲目·卷九·身痒》[5]载：“赵嗣真曰：虫行皮中状者，即太阳症言身痒是也。
久虚者，以表气不足，津液不充于皮肤，使腠理枯涩，汗难出也。
若谓虚则当补，毕究阳明受邪，为病邪可补乎？如《活人》用术附汤、黄芪建中汤辈，皆收汗药，则营卫郁闭，邪无从出，内热发矣。
何况又无吐利谓虚等症，病不在里，但皮肤中表气虚乏，理宜和解可也,莫若借用各半汤。
或有热者，柴胡桂枝汤，庶几甘辛之剂，可以和其营卫，通行津液而解也。
”是以本例治用柴胡桂枝汤，乃水到渠成而毫无疑义矣。
3.面及双手灼裂痛痒王某，女，63岁，于2008年11月12日初诊。
患者于2001年夏季开始出现面及双手阵发性灼热痛痒，后渐加重致皮肤皲裂且久久不能愈合。
辗转多家中西医院，进行各种相关检查，未能查出病因,或谓阴虚血热而滋阴清热，或谓风湿热痹而疏风除湿、清热活血，或谓皲裂性湿疹而消炎镇痛、抗过敏，均未能取得预期疗效。
刻诊：面及双手皮肤有较多裂纹，面部皮损集中在面颊和颧骨，手部皮损集中在掌侧，皮损色泽以紫红色为主，夹杂白色及黑色，触之粗糙而无明显寒热感觉，发作时自觉灼热痛痒难耐，常挠抓以求缓解，遇感冒发热会有显著加重，无糖尿病病史，体温正常，饮食及二便正常，睡眠尚可，舌质黯红，苔薄白，脉涩而有力。
处方：柴胡30g,黄芩20g,清半夏15g,党参15g桂枝15g,白芍15g,生石膏40g,知母20g,粳米20g,当归15g,细辛15g,木通10g,炙甘草10g,生姜3片，大枣5枚。
5剂，水煮2次分2服，每日1剂。
另用制乳香、制没药各100g,研细末，以香油调敷患处，每天换药1次。
11月17日复诊，自诉灼热痒痛明显减轻，挠抓次数亦相应减少，以前方5剂，内外用法如前。
11月22日三诊，些许裂纹开始收敛平复，虽仍有灼热痒痛，但已能忍受，不需挠抓，以前方10剂，内外用法如前。
后又守方治疗月余，诸症悉除。
随访至今，一切尚好。
按：《灵枢·经脉》[6]谓“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，上入齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至頞颅；……心主手厥阴心包络之脉，……历络三焦，……入掌中，循中指出其端，其支者，别掌中，循小指次指出其端。
……是动则病手心热，……面赤……掌中热。
……三焦手少阳之脉，……以屈下颊至，……出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。
……胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，……其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于䪼，下加颊车，……”。
《伤寒论》[1]第48条言：“二阳并病，……因转属阳明，……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。
设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。
若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，……何以知汗出不彻？以脉涩故知也。
”可知，本例病位涉及少阳经、阳明经及厥阴经，病性为郁热。
故治以柴胡桂枝汤疏通为君，以白虎汤清解为臣，以当归四逆汤温通为佐，且三方均能引药直达各自所辖而皆兼为使。
4.单次重度抑郁发作吴某，女，38岁，于2012年7月17日初诊。
患者于2011年春季被市精神病医院以“情绪低落、精力不足、兴趣下降、自责、睡眠障碍、存在明显的自杀观念和行为、精神运动性迟滞、犹豫不决”诊断为单次重度抑郁发作，予帕罗西汀无明显好转，加用多虑平病情无变化，先换用米氮平、思瑞康、奥氮平均未能改善睡眠，后换用氯丙嗪，每晚虽能睡眠2～3小时，但终因导致体位性低血压而停服，遂对治疗失望，转求中医。
刻诊：忧心忡忡，高兴不起来，自感头昏目涩及周身无力，记忆力减退，或思维一时不能集中，不愿料理家务，不愿再参加基督教活动，对以前做过的事情感到后悔，彻夜不眠，焦躁不安，常自行于院中跑动以求缓解，反复要求先帮助其解决睡眠问题，多次说不想活了，并曾试图自缢一次被家人发现制止，唇干，口苦，咽燥，时有惊悸，肩背及胸胁偶有窜痛，进食速度变慢，进食量少，小便偏黄，大便偏干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。
处方：柴胡15g,黄芩15g,半夏30g,党参15g,桂枝15g,白芍15g，麦冬30g,夏枯草30g,酸枣仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,郁金15g,姜黄15g,元胡30g,炙甘草10g,生姜3片,大枣5枚。
3剂，每日1剂，清水小火煎成，晚饭后服头煎，次晨、午后服二、三煎，另以药渣再煮取水于睡前泡脚，每晚一次。
7月20日复诊，每晚睡眠1～2小时，唇干、口苦及咽燥均减轻，肩背及胸胁窜痛缓解，二便正常，余症如前，又以前方7剂，用法如前。
7月28日三诊，每晚睡眠3～4小时，睡眠浅，易惊醒，总于凌晨1点左右醒来就不能复睡，心烦意乱，浮想联翩，以待天明，唇干、口苦、咽燥及头昏均消失，肩背及胸胁窜痛未作，仍有目涩、惊悸，乏力轻，食量增，余症或有改善、或如从前，处方：柴胡30g，黄芩20g，半夏15g，太子参15g，桂枝15g，白芍15g，夏枯草30g，百合30g，生地30g,酸枣仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,合欢皮30g,丹参30g,夜交藤30g,元胡30g,炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚,3剂，用法如前。
7月31日四诊，每晚睡眠4小时左右，目涩消失，惊悸未作，余症继续改善，又以前方7剂，用法如前。
8月8日五诊，每晚睡眠6～7小时，抑郁、焦虑明显缓解，对外界有些兴趣，对自己有些信心，余症均有较大改善。
效不更方，之后又以前方治疗近1月，诸症悉除。
后每月又以前方5剂以资巩固疗效，如此持续1年而停药。
随访至今，一切尚好。
按：无原因的、顽固的、久治难愈的、持续时间颇长的睡眠障碍在抑郁症早期就具有提示价值，并为本病主要临床表现。
而睡眠恢复正常亦往往是本病向愈的重要征象。
《灵枢·营卫生会》[6]谓：“营卫之行不失其常，故昼精而夜暝。
……气道涩，……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。
”，《灵枢·口问》[6]谓：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。
……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。
”，《灵枢·邪客》[6]谓：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。