中医内科学
第二章 心系病症
第一节 心悸 第二节 胸痹心痛 第三节 心衰 第四节 不寐
学习目的
掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。
学习要点
心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，
(二)病机 胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及
肝、脾、肾等脏。心主血脉，心病失于推动，血行瘀 滞；肝病疏泄失职，气滞血瘀；脾虚失其健运，聚生 痰湿，气血乏源；肾虚藏精失常，或肾阴亏损，或肾 阳虚衰，均可引致心脉痹阻而发胸痹心痛。病理性质 为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰， 并可表现气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、心阳 外越；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，又可相互为 病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。一般胸痹 心痛发作期以标实为主，多为痰瘀互结；缓解期以气 血阴阳亏虚为主，心气虚常见。
宋金元时代有关胸痹心痛的论述更多，治疗方法也颇为丰富。如《太平 圣惠方》将胸痹心痛并列，收集治疗本病的方剂甚丰，芳香、温通、辛 散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之药相互为用。
《圣济总录·胸痹门》有“胸痹者，胸痹痛之类也……胸膺两乳问刺痛， 甚则引背胛，或彻背膂”的记载。
元代危亦林《世医得效方》提出用苏合香丸“治卒暴心痛”，丰富了胸 痹心痛的治疗内容。
第二节 胸痹心痛
概述 【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
概述
胸痹心痛的概念： 胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不
得卧为主症的一种病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠 畅，心前区、膺背肩胛间隐痛、绞痛，历时数秒至数 分钟，经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发 作；严重者心痛彻背，背痛彻心，持续不能缓解。
广义心脏电生理检查包括各种有创及无创检查技术，如无 创的体表心电图、运动心电图、监测、食道心电图(食道调搏 )、心电向量图、正交心电图、心室晚电位等，也包括心内心 电图。狭义心脏电生理检查是指在心动周期的某一时刻给予 心脏一个额外刺激，以观察心脏反应，这种方法叫心脏刺激 法。可分为无创性食道心脏刺激和有创性心内膜心脏刺激两 种方法。心脏刺激是心脏电生理学检查的重要方法，可以测 定心脏传导系统的生理功能，诱发和复制心律失常及揭示其 发生机制，并在此基础上进行射频消融治疗。对于曾发生过 室性心动过速或者晕厥的病人，也建议做电生理检查，以根 据检查结果建议采用药物治疗或安装自动除颤起搏器()，预 防猝死。
分证论治。
心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于 舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之 本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失 养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情 志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点 ，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心之心绞痛、心肌 梗死以及心包炎等疾病，表现胸痹心痛临床特征者， 可参照本节辨证论治。
【病因病机】
胸痹心痛的发生多与寒邪内侵、饮食不节、情志失 调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。心脉痹阻为其 主要病机。
(一)病因
．寒邪内侵塞邪侵袭，胸阳被遏，气滞血凝，发为本病。《素问·调经 论》日：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣， 凝则脉不通。”《诸病源候论·心痛病诸候》：“心痛者，风冷邪气乘于 心也。”素体胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，亦成胸痹心痛。如《医门 法律·中寒门》言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治 裁·胸痹论治》亦认为：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹 结也。”
.饮食不节 恣食肥甘厚味，或嗜烟酒，以致脾胃受伤，运化失健，聚湿 生痰，上犯心胸清旷之区，胸阳不展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹 心痛。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病。
．情志失调忧思伤脾，脾运失健，痰浊内生；郁怒伤肝，肝郁气滞， 甚则气郁化火。痰阻气滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。如《杂病 源流犀烛·心病源流》日：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗 逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”
由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心 系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑 的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如 心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证 、心肝血虚证等。
心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。 心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络 ；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤 痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚 、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者 ，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时 注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。
据历代文献记载，胸痹心痛有广义、狭义之分，广 义者范围甚广，可涉及胃脘痛等多种疾病。本节专论 由心之病变引起之狭义胸痹心痛的辨证论治。
胸痹心痛源流：
“心痛”病名最早见于《五十二病方》。
《内经》对之已有明确论述。
汉代张仲景首先明确提出了“胸痹”病名，并设专篇讨论。将其病因病 机归纳为“阳微阴弦”。治疗方面，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白半 夏汤等十首方剂，以通阳宣痹为主，体现了辨证论治的特点。
．劳逸失调劳倦伤脾，运化失职，气血生化乏源，无 以濡养心脉，拘急而痛。或积劳伤阳，心肾阳微，鼓 动无力，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹心痛。
．年迈体虚中老年人，肾气自半，精血渐衰。如肾 阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不 振，血脉失于温运，或阴寒痰饮乘于阳位，痹阻心脉 ，发为胸痹心痛；若肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴， 心脉失于濡养，拘急而痛。
明清时期，对胸痹心痛的认识有了进一步提高，明代徐用诚《玉机微义 》中明确提出胸痹心痛既有实证，亦有虚证。王肯堂《证治准绳》用失 笑散及大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛，清代陈念祖《时方歌括 》以丹参饮治心腹诸痛，王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛 等，至今沿用不衰。
知识链接
心脏电生理检查方法