骨科常见疾病诊疗指南第一节儿童肱骨髁上骨【概述】肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%,常见于3一10岁的儿童,以5 ~7岁的男孩最多见,肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。
早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征,导致V olkmann挛缩,造成终身残疾。
骨折畸形愈合形成肘内翻,影响患儿的肘关节外观,需行截骨术矫正畸形。
因此,肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。
【影像检查】肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。
因肘关节肿胀和疼痛,不能完全伸直肘关节,拍标准的肘关节正侧位片困难。
怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。
若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线,应拍斜位片。
建议术前加照对侧肘关节,对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。
【分类】根据远端骨折块移位方向,可分为伸直型与屈曲型骨折。
远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折,向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。
伸直尺偏型多见(75 % ),可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关,易合并肘内翻。
伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %,但易伴发血管、神经损伤。
Gartland依据骨折块移位程度,将伸直型骨折细分为三型:1、I型骨折无移位;2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整,骨折断端有成角畸形。
3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位。
【诊断】严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。
约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。
因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿,应作详细检查,以免漏诊。
查体可见肘关节肿胀,髁上处有环形压痛,肘伸屈时可及异常活动。
肿胀严重者,肘后三点触摸不清。
检查时应注意有无合并神经血管损伤,并详细记录。
早期检查桡动脉搏动减弱或消失,这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。
可试行轻柔手法复位,以解除对动脉的压迫。
【鉴别诊断】严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别,如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。
肘关节脱位相对少见,多见于大年龄儿童,且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。
肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿,国外文献报道约50%为虐待损伤。
侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝,呈横形或短斜形,肱骨外髁骨折线稍远,仅带有小的干骺端骨块。
在正位片,Milch I型外髁骨折肱桡关系破坏,Milch II型骨折肱桡关系可看似正常,但肱尺关节可有半脱位。
无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微,有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。
此时需仔细检查,肱骨髁上骨折内外侧均有压痛,外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧,桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。
【治疗】1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。
伤后48小时内抬高患肢,使手高于肘,肘高于心脏水平。
伤后3一7天拍片复查骨折有无再移位。
固定3周复片示有骨痂生长后,去石膏托开始功能锻炼。
2.有移位的Ⅱ型骨折通常闭合整复即可使骨折复位,屈肘石膏托或经皮克氏针固定。
3.完全移位骨折(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定,石膏托固定。
(2) 尺骨鹰嘴牵引:骨牵引住院时间长,不易解剖对位,且有发生针眼感染的危险。
目前仅用于粉碎骨折,或多次整复、肿胀严重的骨折,暂时牵引,待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。
(3) 切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤,骨折复位后血运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。
复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。
冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形,需重新整复。
怀疑血管神经损伤时,取前内外侧切口探查,骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。
4.术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。
局部创伤重,甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难,术中可视情况安放引流管,手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢),术后24小时内可再用一次。
开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。
【并发症】近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。
肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征,导致V olkmann缺血性挛缩。
因此,必须仔细检查旱期缺血的征象,其典型表现为:(1)出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛,尤其是手指被动牵拉痛;(2)前臂肿胀、张力高;(3)感觉异常。
如有以上发现,应立即行前臂切开减张术,以多个小切口减张为宜。
【健康指导和门诊随访】1. 加强护理和营养,多吃含蛋白质和钙高的食物,如肉类,蛋和牛奶;2.提高患肢消肿,观察手指血循和活动情况。
若有不好,及时就诊;3.1~2周骨科门诊随访X片了解恢复情况。
第二节儿童髋关节暂时性滑膜炎【概述】儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性(暂时性)滑膜炎,是儿童骨科常见病。
3-10岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎,其中以男性较常见,大多数患儿发病突然。
发病高峰3~6岁,右侧多于左侧,双侧髋关节发病的占5%。
发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。
是预后良好的自愈性疾病。
【临床表现】起病急,约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史,突发髋、膝部不同程度的疼痛,髋关节活动受限,严重者可伴屈髋姿势畸形,痛性跛行,全身情况良好,体温正常或低热。
查体患儿跛行步态,患侧髋关节活动受限,尤以内旋活动受限明显,“4”字试验阳性,Thomas 征可阳性,周围软组织不肿胀,皮温正常,髋关节前份可有压痛。
【实验室检查】实验室检查并非特异性,主要用于鉴别诊断,主要检查项目为:血常规、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒4号及大小便常规。
白细胞和血沉、C-反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高,抗“O”多为正常范围,无论体温是否升高,血培养阴性,病毒抗体滴度可有阳性升高,大小便常规多正常。
【物理学检查】1.B超检查:对本病的诊断有较大意义,多提示髋关节滑膜增厚,关节间隙增宽、积液,周围软组织无明显肿胀及炎性改变。
2.X线检查:骨盆平片蛙式位片X线检查均无骨性病损,如关节积液较多可表现为关节间隙增宽,股骨头可向外侧移位,主要用于鉴别诊断“股骨头缺血性坏死”。
3.如怀疑髋关节其它病变,必要时可行CT或MRI检查。
【诊断标准】1.病史特点:3-10岁左右的儿童,近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史,突发髋、膝部不同程度的疼痛,痛性跛行;体征:患儿跛行步态,患侧髋关节活动受限,尤以内旋活动受限明显,“4”字试验阳性。
2.实验室检查:白细胞和血沉、C-反应蛋白、血清类风湿因子均为阴性,抗“O”多为正常范围,病毒抗体滴度可有阳性升高。
3.物理学检查:B超检查示髋关节滑膜增厚,关节间隙增宽、积液,髋关节X线检查均无骨性病损。
【鉴别诊断】1.滑膜型髋关节结核:慢性起病,无原因的髋关节疼痛、跛行,休息后好转,反复发作,髋关节X线检查无异常,须结合结核病接触史,肺部有无结核病灶、有无全身结核症状、定期髋关节X线片检查以明确。
2.急性化脓性髋关节炎:急性起病,局部症状和体征较滑膜炎严重,全身症状突出,体温高,局部肿胀压痛明显,髋关节各方向活动均受限,Thomas征阳性,白细胞升高,关节穿刺液为脓性,镜下见大量脓细胞,血培养或关节穿刺液培养可见致病菌。
3.股骨头缺血性坏死:股骨头缺血性坏死早期临床表现和X线片检查与滑膜炎相似,难以鉴别,滑膜炎病程长达3周无好转者,可通过MRI、ECT等检查鉴别有无股骨头缺血性坏死。
对晚期股骨头缺血性坏死者,其患肢会有短缩,萎缩等异常,X线也会出现明显缺血坏死改变,易于鉴别。
【治疗与预后】治疗方法简单,预后良好,一般不复发、不留后遗症。
避免负重、卧床休息,因多数患儿年幼无知,很难坚持此治疗,建议予以住院治疗,患肢皮肤牵引,如近期有上呼吸道感染史、病毒抗体阳性者,可用抗病毒药物,局部TDP 理疗,局部扶他林(非甾体类抗炎药)应用,疗程一周左右,复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况,如好转可予出院。
【随诊指南】出院后继续卧床休息一周,门诊随访复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况,如无异常可嘱正常负重行走。
个别病例3-6个月后可发生股骨头缺血性坏死,可每3个月门诊复查X线片,连续3次可确定或排除诊断。
第三节发育性髋关节脱位【概述】发育性髋关节脱位(原称先天性髋关节脱位)是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一,致残率较高。
女多于男,左侧比右侧多。
在我国发病率较高,早期诊断及早治疗可以收到较好的效果。
【病因与病理】有多种病因学说,出生时婴儿关节囊较松弛,但无其它解剖异常情况,生后发生髋臼变浅,方向朝向后上,关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻;股骨头发育迟缓、小、不规则,骨股颈前倾角增大,晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、臀中肌等出现挛缩。
【临床症状】(一)新生儿:<6月1、双下肢皮纹不对称;2、双下肢不等长;3、髋部弹响(外展外旋时);4、下肢活动受限或一侧肢体少动。
(二)、较大儿童:6月-12月以上1、跛行步态(鸭步、落降步);2、套叠试验(望远镜试验);3、川德伦堡试验(Trendelenburg);4、尼来登线(Nelaton线)。
【体征】1、股动脉搏动减弱;2、外展试验阳性;3、Allis或Galeazzi征;4、Ortolani征:入口弹跳;5、Barlow征:出口弹跳;6、Thomas试验。
【辅助检查】小于6个月,B超测定α,β角,>6月X片检查可确诊。
(一)、X线检查:测量如下:1、波金象限:(Perkin Square)双侧全脱位特殊情况:正常股骨头骨化中心位于内下象限,半脱位位于外下象限,全脱位位于外上象限。
2、髋臼指数acetabular index正常:20°~25°半脱位:25°~30°全脱位:>30°3、中心边缘角(C.E角)(正常约20°, 半脱位时<15°,主要用于大儿童半脱位的诊断)4、兴登氏线(Shenton线)Shenton线不连续or中断5、罗伸(V on Rosen)摄片法:小于4月的婴儿DDH时交点位于L5 s1平面以上双下肢外展45°并极度内旋位摄片(二)、B超:早期诊断DDH有重要意义;<6月(三)、关节腔造影(关节镜);(四)、CT检查:术前测量前倾角,有利于确定术中股骨截骨旋转与否及角度。