甲
乙
丙
累计
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-社保经办机构申报岗： 社保经办机构（盖章）：
单位经办人：
单位负责人：
填表日期：
核审日期：
年
月
日
基本医疗保险基金补缴情况表（表十） 基本医疗保险基金补缴情况表（表十）
单位名称（公章）： 社会保险登记证编号： 其中 序号 姓名 公民身份号码 性 缴费人员类 补缴起止 职工缴费 应缴金额 其中 其中 补缴原因 月数 个人应缴 单位应缴 别 时间 合计 别 工资基数 金额合计 基本医疗 大额互助 金额合计 基本医疗 大额互助 公务员补 基金应缴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ资金应缴 基金应缴 资金应缴 助资金应 缴 丁 戊 庚 辛 壬 癸 1=2+5 2=3+4 3 4 5=6+7 6 7 8