特种设备检查记录表——低温储罐（二氧化碳）
注：合格请用“ ”表示，不合格请用 “×”表示，改善措施另附。

每月定期至少实施一次，检查记录表应保存三年。

使用地点：低温储罐区
设备名称编号：HPJ/YW-004 检查日期： 年 月 日 项目
NO 检查部位
检查结果 改善措施
设 备 本 体
1 液化气体充满率不得大于其容积的90%
2 阀门是否处于正确的启闭位置
3 储罐的管道、阀门有无渗漏、堵塞现象；壳体是否结霜、出汗
4 夹套内的真空度是否正常
5 设备标签是否损坏和脱落
安 全 附 件
6
压力表、液位计的测量是否准确可靠 7 压力表（每半年校验一次）、安全阀（每一年校验一次）是否在检验有效期内 8 安全阀是否有泄漏现象 9 贮槽接地是否良好
环 境 安 全
10
液体贮槽附近是否有易燃、易爆物品及杂物 11 护栏、隔离墙、扶梯、走台等符合要求，稳固牢靠
12
工作区域通风和照明符合规定要求
主管： 检查人员：。