涉外宾馆、饭店、公寓）。
接收目的
收视对象
节目总数
(套)
接收内容
接收设备
情况
申请单位情况
购买证明
文号
施工单位
(签章)
单位
名称
法人
联系电话
许可证号
单位地址
值班人员
名单县级广电行政源自门初审意见(公章)年月日
市级广电
行政部门
审核意见
(公章)年月日
行政法规检验情况：
设备、技术项目检验情况：
验收小组评估意见
签字：
卫星电视广播地面接收设施验收
申请表
申请单位（个人）：（盖章）
申请日期：
许可证编号：
浙江省广播电视局制
单位(个人)名称
经济性质
地 址
邮政编码
法人代表
联系电话
部门负责人
联系电话
上级主管部门
联系电话
站址
接收卫星
终端数
接收方式（仅选其中一项）
□ 接收时有选择录制，只作资料留存不复制。
□ 只接收不录制。
□ 接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游
验收日期
发证日期
省级广播
电视行政
部门意见
(公章)年月日
备
注
注：1．本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。
2．本表及附页一式四份，所在地市、县级广播电视行政部门各留存一份，省级（或市级）国家安全部门留存一份，省级广播电视行政部门留存一份。