武汉仲景东西湖中医医院
消毒药械及一次性医疗产品索证管理登记表
一、产品购进登记表：
二、生产企业出示证件：
1、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》复印件 期限 □
2、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证 期限 □
3、法定代表人的委托授权书复印件，委托授权书应明确授权范围 期限 □
4、销售人员的身份证复印件及单位介绍信。

□
5、《生产企业营业执照》 期限 □ 三、经销企业出示证件： 1、一次性医疗器械证件管理：
a 、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的复印件。

期限 □
b 、《医疗器械产品注册证》的复印件 （年检）日 有效期 □
c 、产品合格证。

（规格、重量、用途、生产范围、经营范围、年检） □
d 、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围。

期限 □
e 、销售人员的身份证复印件及单位介绍信。

□
f 、《经营企业营业执照》 期限 □ 2、采购消毒产品时，还应索取下列有效证件：
a 、生产企业卫生许可证复印件 □
b 、卫生许可批件复印件 □ 有效证件的复印件均应加盖原件公司有效的印章，外地生产企业或经营企业必须取得我省药监局发放的《医疗器械经营企业许可证》。

验收结果：
证件不全 □ 证件部分齐全 □ 证件不齐全 □ 证件有无过期 □ 证件合格 □ 证件不合格 □
药剂科负责人签名： 院感办验证签名： 日期：
卖货单位
生产厂家
产品名称 规格 产品批号 产品注册 证号 卫生许可 证号 失效期 出厂日期 单价 数量 购进产品的日期
购进产品的失效期
供需双方 经办人 签名
消毒或灭菌日期。