成都市新都区中医医院医院医疗质量管理细则(修订本)为深化医疗质量管理，减少医疗环节过程中的缺陷，提高医疗质量，保证医疗安全，防范医疗纠纷及事故，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等法律法规和《四川省中医医院复查及管理评价标准》，特制定《成都市新都区中医医院医疗质量管理细则》。

目的是让医疗质量和服务质量得到更进一步提高，充分体现以病人为中心，构建和谐医患关系，使医院的品牌得到提升。

为体现院科两级管理制度，“奖”与“罚”都执行到科室并出具名单，“奖”由医院提供，“罚”从科室绩效中扣除。

本细则从2011年3月1日起执行，在执行过程中若与过去标准相抵触者按本细则执行。

质量控制操作办法1、由分管业务副院长组织“质控小组”进行质量控制。

质控小组成员暂由王瑷萍、杜松、戚建国、秦先明、曹晓玲、林绍琼、黄晓蓉、邱胜春、雷行华组成（如有变动，另行通知）。

2、“质控小组”成员首先熟悉《医疗质量管理细则》和《四川省中医医院复查及管理评价标准》。

本着客观、公平、公正、公开的原则执行。

3、由于检查内容较多和范围较大，因此在执行控制过程中将分批次地“重点”进行。

对医疗制度执行情况、处方质量是每月必查内容。

4、每月检查一次，原则上在当月第三周进行。

奖励办法1、当科室病历甲级率达到90%时，“甲级”病历书写者奖20元/份；当科室整体甲级率低于90%时，全科无病历书写奖且对“乙级”病历书写者扣100元/份；杜绝“丙级”病历，出现丙级病历时科室无病历书写奖，且丙级病历书写者扣500.00元/份，扣科室500元.00/份，扣科室主任200.00元/份，扣科室一级质控员100.00元/份。

2、对架上病历记录完整无遗漏，符合《中医病历书写基本规范》要求者奖10元/份。

3、对病历（案）记录内容优秀、具有较高水平（如主诉准确、现病史记录确切、体征记录准确、诊断及诊断依据准确、诊疗计划具体、认真履行了告知义务、如实反映了上级医生查房记录、做到了“四合理”等），符合《中医病历书写基本规范》要求者奖20元/份。

4、对病历（案）,使用抗菌素符合病情、符合抗菌素使用原则、符合《新都区中医医院抗菌药物临床应用实施细则》者，另按相关管理规定执行。

5、辅助检查符合病情，检查结果及时准确记录在案，并据此提出了正确的治疗方案者，奖10元/份。

6、对社保、保险、农合、少儿互助病人，若因病情需要用自费药品、自费诊疗项目的，做到了“先告知，后执行”者，奖10元/份。

注：告知体现在“①按医院规定填表并由患者或家属签字认可；②病程记录中有记录”。

7、病人对科室工作满意，收到感谢信或锦旗并报告了医务科的，对科室奖50元/次。

8、病案做到三日上架率达95%以上者，奖科室500元。

9、观察病历书写及时，全月无遗漏者，奖科室500.00元（主要指儿科，急诊科）。

10、科内质控情况：差错、重大医疗过失和医疗事故能按月（月底以前）向医务科以word文档形式报告的奖科室200元，瞒报、不报每例扣500元，由此引发的医疗纠纷扣当月个人奖金200元，科室奖金500元，同时按医院医疗纠纷处理预案另行处理。

11、每半年进行一次病历（案）评比评价，对获得第一名（按《四川省中医医疗机构住院病历评分标准》进行评比，要求分数95分以上）者奖500元，第二名（92～95分）奖300元，第三名（90分以上）奖100元，并将最差的和最好的进行公示。

12、感染病人的病原菌及药敏试验送检率≥30%，对照医院相关规定另行奖励。

13、门诊登记项目填写完整，每月奖励50元。

对医疗缺陷的管理办法一、医疗文书和相关制度执行1、所有病历不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

发现一处扣20.00元。

并责令其重写，未完成重写者加处50元/份。

2、根据《四川省中医医疗机构住院病历评分标准》，执业助理医师或实习生或进修生（授予处方权的例外）或试用期医务人员书写的病历和下达医嘱无执业医师审阅、修改并签名者按丙级病历处理；凡病案中发现一次单项否决者属丙级病历。

3、病案首页医疗信息未填写每份扣100.00元。

填写不全每栏扣5元4、血型书写错误每份扣100.00元。

5、无住院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录，或虽有执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录，每份扣200.00元。

6、住院病历24小时内未完成者，每份扣100.00元。

7、首次病程记录8小时内未完成者，每份扣100.00元。

8、抢救记录未在6小时内完成者，每份扣100.00元。

9、首次病程记录应有具体的逐一的病例特点、拟诊讨论、诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划，缺一项扣50.00元。

10、“入院48小时内”和“执行手术前（急诊手术除外）”无上级医生查房记录者或有记录无上级医师签字者一次扣50.00元。

11、新入院病人前三天每天至少一次病程记录，缺1次扣100.00元，以后普通病人每2—3天记录一次，缺1次扣50.00元。

12、无三级医师查房，缺哪级扣哪级，扣主管医师每份100.00元，扣上级医师每份100.00元（科主任可行副主任医师职责且指科内没有副主任医师的）。

13、病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，时间具体到分钟，每天至少一次，缺1次病程记录扣100.00元；病重患者至少1天记录一次病程记录，缺一次扣50.00元。

对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录，缺1次扣50.00元。

14、抢救记录中无参加者姓名和专业技术职称及上级医师意见，扣主管医师每次50.00元。

15、因病人病情变化，须更改原诊疗计划时，应有“更改理由”记录，若无则每次扣50.00元。

16、辅助检查报告应写入病程记录中，以帮助疾病诊断治疗。

否则发现一次扣30.00元。

17、入院3天未明确诊断或经治疗一定时间后疗效不好甚至于病情恶化的病例，应当请科内或全院会诊讨论并有记录。

否则发现一次分别扣主管医生及其上级医师各100.00元。

18、“无委托书（含各种知情告知书）或填写不全或由医生代填”者发现一处扣50.00元。

手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等必须有患者/家属及谈话医生签名并注明日期，否则发现一次扣200.00元。

19、“手术”进行前应填写并完善“手术审批单”，输血前应填写并完善“输血审批单”。

否则发现一次扣50.00元。

急诊手术例外，术后立即补填。

20、病人住院满一个月的应作阶段小结，缺1次扣100.00元。

注：转科记录、交接班记录可作为阶段小结。

21、常规会诊，会诊医生一般应在24小时内应诊，急诊会诊应立即（10分钟内）进行，会诊结束后即刻书写会诊记录，主管医生写好病程记录。

违规1次处会诊医生或主管医生200.00元。

22、转出记录应在转入他科之前完成，转入记录应在病人由他科转入本科后24小时内完成，急诊情况下应立即完成后方能转至他科，违者1次扣200.00元。

注：会诊记录或各种“小结”不能作为转科记录，应以《中医病历书写基本规范》为准。

23、中等以上的手术、患者病情较重或手术难度较大者，应书写术前讨论记录并有主持人签字，且必须按《中医病历书写基本规范》书写。

对用“术前小结”敷衍“术前讨论记录”者，发现一次扣200.00元；对“术前讨论记录”未按《中医病历书写基本规范》书写者，发现一次扣100.00元，缺主持人签字，发现一次扣50.00元。

24、手术记录应在术后24小时内完成，术后记录立即完成，由主刀医生书写或由主刀医生指派第一助手书写，主刀医生审签。

违者1次扣主刀医师200.00元，并按持续天数计，每天加扣10.00元。

25、术后三天每天至少1次病程记录，缺1次扣100.00元。

26、死亡病人应有死亡抢救记录，死亡讨论应在病人死后一周内完成，对死亡原因有争议者应及时讨论，由科主任负责主持，医护和有关人员都应参加，违规1次扣科主任200.00元，扣主管医师1份100.00元。

27、死亡病人均应记录死者家属是否同意尸检的意见及签字，否则扣主管医师每份100.00元。

28、凡疑难危重病人，应有上级医师查房或会诊讨论记录，上级医师签字，缺者1份病历扣主管医师和其上级医师各50.00元。

29、住院病人在病人入院三日内必须进行医患沟通，并在医患沟通表上作相关记录，若无扣50.00元。

注：（1）告知内容包括患者的病情、医疗措施、初步预后判断、并发症、潜在医疗风险、医疗费用等方面；（2）对“三无人员”的告知对象是医务科（以书面形式为准，电话或口头告知者视为未告知）。

30、手术病人将三大常规、血糖、凝血酶原时间、肝功、感染性疾病筛查项目、心电图作为常规检查，要求在病人入院后48小时内完成，每延迟1天1项扣主管医师20.00元。

特殊情况例外，如大便常规等。

31、病历7日上架率100%,每份病历每推迟一天扣主管医师20元。

累计扣到病历上架为止。

若科室病历7日上架率不达标，取消当月病历奖（注：以科室为单位）。

32、病历字迹不清难以辨认者重抄，及时整改。

对医师签名经质控组共同认为无法辨认者扣200元/次。

33、病历中摹仿或代替他人签名，属一标否决，视为丙级病历，按丙级病历处理。

34、涂改、伪造、拷贝病历，属一标否决，视为丙级病历，按丙级病历处理。

35、只要病人办了入院手续，拥有了住院号者就不能消号处理，必须书写住院病历或24小时入出院记录（包括24小时死亡记录），擅自进行消号的科室扣100元/号，接受消号的其他科室也同样扣100元/份。

注：若遇拥有了住院号但在未执行医学处理前且未产生费用的住院号，可由科主任在24小时内以书面形式向医务科报告（以说明情况），然后由医务科与财务科共同处理该号。

36、病历保管：科室病历丢失，处科室1000元/份、当事人500.00元/份，并全院通报批评；未向医务科请示备案私自借出或复印架上病历者，扣当事人1000.00元/份，扣科室主任500元/份,并对由此造成的后果负责。

37、无用药指征者，滥用抗生素或用与疾病治疗无关的药（如软组织挫伤用“能量合剂、脂维他”、轻度闭合性损伤用抗生素等），凡不能说明用药理由者，发现一例扣经管医生50.00元，关另按相关规定处理。

38、各种申请单（会诊单、检查申请单、审批单等）的填写应当能充分说明病人的“病情摘要”-----即应包括病史、体格检查、辅助检查结果等，为医技科室和其他科室提供可靠而丰富的信息。

不能达到要求又不能做出合理解释的，每一次扣申请人50.00元。

39、对涉及社保、保险、农合、少儿互助病人，除按相应管理条例执行外，对社保、保险、农合、少儿互助病人，若因病情需要用自费药品、自费诊疗项目的，未做到“先告知，并签字，后执行”者，扣20.00元/次（项）。