肝内外胆管结石护理查房
姓名：刘琴
性别：女
年龄：28岁
职业：农民
入院时间：2018年8月21日入院
2018年8月25日手术
诊断：肝内外胆管结石
病例介绍：患者自诉1天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，以剑突下及右上腹为主，为阵发性胀痛不适，并向腰背部放射，无发热，畏寒，恶心，呕吐，经休息后腹痛不能缓解，于8月21日入住我科，于8月25日进行开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术+术中胆道镜取石术+中肝叶切除术+T管引流术。

入院时，患者神志清楚，T:36.7摄氏度；P:92次/分；BP：20次/分；BP:116/76mg;体重：37KG。

既往史：既往体质可，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤、输血史。

辅助检查：胸片正常，心电图正常。

B超检查：胆总管上段积气，胆总管结石；肝内胆管多发结石。

CT 检查：肝内外胆管多发结石并积气扩张，建议MRI 平扫+增强检查。

目前情况：8月25日术后转ICU继续治疗，于8月26日病情稳定，从ICU转入我科继续治疗，转入时患者神志清醒，生命体征平稳，伤口无渗血，肝上引流管、文氏孔引流管、腹腔引流管、导尿管，在位通畅。

术后第六天，文氏孔引流管引流淡黄色液体240ml，第七天550ml。

护理诊断：
1、潜在并发症：出血
2、疼痛
3、低血糖反应
4、清理呼吸道低效
5、有感染的风险
6、体液过多
7、跌落的危险/有皮肤受损的可能
8、知识缺乏
护理措施：
1、潜在并发症：出血
护理措施：①术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/分，应及时报告医生。

②保持腹腔引流管、T 管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质，若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。

2、疼痛：与手术创伤有关
①生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，降低切口张力，减轻伤口疼痛。

②做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。

③若患者使用镇痛泵，指导病人家属正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物。

3、低血糖反应：与长期禁食，机体消耗增加有关
①严密观察血糖变化。

②遵医嘱给予静脉营养支持。

③在进食期间，指导病人少量多餐。

④如病人出现头晕、眼花、出冷汗、面色苍白、饥饿感，指导病人及时进食或报告医生。

4、清理呼吸道低效：与术后切口疼痛有关
①鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。

②将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。

③必要时，遵医嘱予雾化吸入或止咳之痰类药物。

5、有感染的风险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关
①保持伤口敷料及切口部位的清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。

②观察并记录引流的色、量，并定期更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。

③术后注意病人的体温、脉搏及腹部情况。

6、体液过多：与肝功能不佳有关
①加强营养，保证足够的热量和蛋白质供应，鼓励病人少食多餐，适当运动，促进食物的吸收和消化，并保持充足的休息。

②积极配合医生治疗，加强心理护理。

7、跌落的危险/有皮肤受损的可能：与病人消瘦有关
①评估患者跌倒坠床的可能，嘱患者家属陪护好患者，加强防跌倒意识。

②护士加强巡视，沿着交接班。

③嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身，进行防压疮护理，并保持床单位的整洁干燥。

8、知识缺乏
①讲解疾病相关知识、手术方法及并发症，取得患者理解，②做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。

③介绍医生的手术经验及同种病友恢复好的情况，帮助其树立战胜病魔的信心，并积极参与和配合治疗。

④鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强战胜疾病的信心。

目前情况：目前病人神志清、精神可，生命体征平稳，伤口无渗血，肝上文氏孔、导尿管已拔除，目前T管一根，在位畅通，一级护理，低盐低脂饮食，协助其下床活动，未见头晕不适，还存在营养低于机体需要量，活动无耐力，感染等护理问题。

健康宣教：
1、疼痛知识：T管相关知识
2、饮食：合理饮食，宜清淡，易消化，低脂肪，高热量，高维生素，忌油炸油腻等食物，如奶油、鱼油、肝脏、鱼卵类食物。

3、心理教育：保持心情舒畅，避免情绪激动。

4、适当的休息及运动。