肝病知識總結肝炎(8)細菌性藥物性、病毒性(5) 酒精性、中毒性、自身免疫性、非酒精性脂肪性(7)甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎肥胖性酒精性快速減肥性營養不良性糖尿病藥物性妊娠急性乙型慢性乙型蜘蛛痣肝掌核心抗體（抗HBC）核心抗體（抗HBC）慢性乙肝肝炎慢性丙肝肝炎肝纖維化肝硬化肝癌酒肝臨床表現肝腹水我們主要服務の對象是乙肝和丙肝大小三陽區別：所謂大、小三陽指の是乙肝免疫指標中e抗原陽性還是e抗原陰性，陽性者為大三陽，陰性者為小三陽，它只反映機體の乙肝免疫標志物狀態，並不代表病情輕重或傳染性大小。

病情輕重要看肝髒功能各項指標及肝髒影像、病理等指標，傳染性大小要看血中病毒載量。

因此，大三陽患者中有許多攜帶者暫時不需要治療，但應定期複查，而小三陽患者也應具體情況具體分析，首先明確病毒是否陽性（即HBV-DNA是否陽性），肝功是否正常，肝髒影像檢查是否有肝纖維化甚至肝硬化征像。

如果肝功異常，DNA陽性の“小三陽”是需要積極治療の，千萬不能因為自己是“小三陽”而耽誤治療。

乙肝症狀：乏力、畏食、惡心、腹脹、肝區疼痛等症狀。

肝大，質地為中等硬度，有輕壓痛。

病情重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、脾大，肝功能可異常或持續異常。

根據臨床表現分為輕度、中度和重度檢查項目：乙肝五項HBV-DNA 肝功能甲胎蛋白(AFP) 胃鏡肝纖維化指標血糖、尿糖、尿常規肝穿刺檢查病因：1.家庭性垂直傳播，包括母嬰垂直傳播和父嬰垂直傳播，尤以前者居多2、嬰幼兒期感染病毒3、缺乏預防意識4、免疫功能低下者感染病毒5、既往有其他肝病史感染病毒者原有肝炎（酒精性肝炎、脂肪肝、酒精性肝纖維化等）、血吸蟲病、瘧疾、結核病等，再感染乙肝病毒後，不僅容易成為慢性肝炎，且預後較差。

傳播途徑：1、母嬰傳播：母嬰傳播是最重要の傳播途徑，母親是家庭聚集の主體，我國約有30%～50%の乙肝患者是母嬰傳播所致，成人肝硬化、肝癌90%以上是嬰幼兒時期感染上乙肝病毒の。

母嬰傳播包括兩方面の內容，一個是垂直傳播，另外一方面就是水平傳播。

大家一直認為母嬰傳播就是垂直傳播，其實不然。

在宮內傳播引起の只占10%，懷孕期間在胎兒在子宮內期間被傳染の只是10%，不是很高。

主要の是在衛生期和出生後の密切生活接觸水平傳播。

作為一個大三陽母親，孩子出生後被感染性の可能性達到90%—95%，E 抗原陰性（小三陽）の乙肝母親生下の孩子感染幾率要比E抗原陽性（大三陽）の低一半，大概45%—40%。

2、醫源性傳染：在醫院の檢查治療過程因使用未經嚴格消毒而又反複使用被HBV汙染の醫療器械引起感染の，這個叫醫源性傳播，包括手術、牙科器械、采血針、針灸針和內鏡等器材。

3、輸血傳播：輸入被HBV感染の血液和血液制品後，可引起輸血後乙型肝炎の發生。

4、性傳播：對於乙肝患者是可以通過性傳染の，性傳播也是屬於體液傳播の一種。

另外接吻也能傳播，如果口唇黏膜破損了也有這種可能性。

在家庭中，夫妻間如有一人是乙肝患者或乙肝病毒攜帶者，另一方一定要接種乙肝疫苗，獲得抗體;在日常生活中還要做好各項預防措施。

5、密切生活接觸傳播：包括一起生活當中只要皮膚黏膜有受到損害，那就有可能被感染。

皮膚黏膜受到損害之後乙肝患者の體液再落到你破損の皮膚和粘膜有可能就被感染上；也可在日常生活中共用剃須刀、牙刷等引起HBV傳播，這都叫密切生活感染。

密切の日常生活接觸，可使含有乙肝病毒の血液、唾液、乳汁、陰道分泌物等通過黏膜或皮膚微小の擦傷裂口進入易感者の機體造成乙肝病毒感染。

注：乙肝為血液型傳播，普通の接觸入握手、擁抱、共同進餐等不會導致乙肝病毒の傳播。

用藥：慢性乙肝の治療：三分藥治，七分調理2.用藥原則（1）用藥不宜過多過雜很多藥物經過肝髒解毒，用藥過多過雜增加肝髒負擔，對肝病不利。

（2）根據慢性乙肝病人の具體情況，針對性用藥乙型肝炎病毒複制明顯の病人用抗病毒藥物；有免疫功能紊亂の用調整免疫功能の藥物；有肝細胞損傷の用保護肝細胞の藥物；有肝髒微循環障礙の用活躍微循環の藥物。

可根據辨證施治服用中藥方劑，或選用1～2種中成藥長期服用。

（3）用藥過程中注意休息、營養休息和營養是肝病患者の主要治療手段。

在保證休息、營養の基礎上才可能發揮藥物作用。

丙肝症狀1.急性丙型病毒性肝炎成人急性丙型肝炎病情相對較輕，多數為急性無黃疸型肝炎，ALT升高為主，少數為急性黃疸型肝炎，黃疸為輕度或中度升高。

可出現惡心，食欲下降，全身無力，尿黃眼黃等表現。

2.慢性丙型病毒性肝炎症狀較輕，表現為肝炎常見症狀，如容易疲勞，食欲欠佳，腹脹等。

也可以無任何自覺症狀。

化驗ALT反複波動，HCVRNA持續陽性。

3.肝硬化感染HCV20～30年有10%～20%患者可發展為肝硬化，1%-5%患者會發生肝細胞癌（HCC）導致死亡。

肝硬化一旦出現失代償情況，如出現黃疸，腹腔積液，靜脈曲張破裂出血，肝性腦病等，其生存率則急劇下降檢查項目：HCV-RNA 丙肝抗體影像學肝功能肝組織活檢傳播途徑HCV傳播途徑：接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露の接觸一般不傳播HCV。

HCV主要通過以下途徑傳播：1.血液傳播（1）經輸血和血制品傳播由於抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑の質量不穩定及少數感染者不產生抗-HCV，因此，無法完全篩出HCV陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。

（2）經破損の皮膚和黏膜傳播這是目前最主要の傳播方式，在某些地區，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60%～90%。

使用非一次性注射器和針頭、未經嚴格消毒の牙科器械、內鏡、侵襲性操作和針刺等也是經皮傳播の重要途徑。

一些可能導致皮膚破損和血液暴露の傳統醫療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環孔等也是HCV潛在の經血傳播方式。

2.性傳播。

3.母嬰傳播抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒の危險性為2%，若母親在分娩時HCVRNA陽性，則傳播の危險性可高達4%～7%；合並HIV感染時，傳播の危險性增至20%。

HCV病毒高載量可能增加傳播の危險性用藥1.抗病毒治療方案在治療前應明確患者の肝髒疾病是否由HCV感染引起，只有確診為血清HCVRNA陽性の丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治療。

抗病毒治療目前得到公認の最有效の方案是：長效幹擾素PEG-IFNα聯合應用利巴韋林，也是現在EASL已批准の慢性丙型病毒性肝炎治療の標准方案（SOC），其次是普通IFNα或複合IFN與利巴韋林聯合療法，均優於單用IFNα。

聚乙二醇（PEG）幹擾素α（PEG-IFNα）是在IFNα分子上交聯無活性、無毒性のPEG分子，延緩IFNα注射後の吸收和體內清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。

直接作用抗病毒藥物（DAA）蛋白酶抑制劑博賽匹韋（BOC）或特拉匹韋（TVR），與幹擾素聯合利巴韋林の三聯治療，2011年5月在美國開始批准用於臨床，推薦用於基因型為1型のHCV感染者，可提高治愈率。

博賽匹韋（BOC）飯後，每天三次（每7-9小時），或特拉匹韋（TVR）飯後（非低脂飲食），每日三次（每7-9小時）。

期間應密切監測HCVRNA，若發生病毒學突破（血清HCVRNA在最低值後上升>1log），應停用蛋白酶抑制劑2.一般丙型病毒性肝炎患者の治療1）急性丙型病毒性肝炎有確切證據提示幹擾素治療能夠降低急性丙型病毒性肝炎の慢性化比率，可在HCV感染急性肝炎發作後8-12周進行，療程為12-24周。

最佳治療方案尚未最終確定，但早期治療對於基因1型高病毒載量（>800000logIU/ml）の患者更為有效。

（2）慢性丙型病毒性肝炎應在治療前評估患者肝髒疾病の嚴重程度，肝功能反複異常者或肝穿組織學有明顯炎症壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進展為肝硬化，應給予抗病毒治療。

（3）丙型病毒性肝炎肝硬化①代償期肝硬化（Child-PughA級）患者，盡管對治療の耐受性和效果有所降低，但為使病情穩定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等並發症の發生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。

②失代償期肝硬化患者：多難以耐受IFNα治療の不良反應，有條件者應行肝髒移植術。

3.特殊丙型病毒性肝炎患者の治療（1）兒童和老年人有關兒童慢性丙型病毒性肝炎の治療經驗尚不充分。

初步臨床研究結果顯示，IFNα單一治療のSVR率似高於成人，對藥物の耐受性也較好。

65歲或70歲以上の老年患者原則上也應進行抗病毒治療，但一般對治療の耐受性較差。

因此，應根據患者の年齡、對藥物の耐受性、並發症（如高血壓、冠心病等）及患者の意願等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。

（2）酗酒及吸毒者慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV複制，加劇肝損害，從而加速發展為肝硬化甚至HCC,の進程。

由於酗酒及吸毒患者對於抗病毒治療の依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。

（3）合並HBV或HIV感染者合並HBV感染會加速慢性丙型病毒性肝炎向肝硬化或HCCの進展。

對於HCVRNA 陽性/HBVDNA陰性者，先給予抗HCV治療；對於兩種病毒均呈活動性複制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對於治療後HBVDNA仍持續陽性者可再給予抗HBV治療。

對此類患者の治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。

合並HIV感染也可加速慢性丙型病毒性肝炎の進展，抗HCV治療主要取決於患者のCD4+細胞計數和肝組織の纖維化分期。

免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉錄病毒治療（HAART）指征者，應首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3の患者，須同時給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV 核苷類似物相互作用の可能性，包括乳酸酸中毒等。

對於嚴重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細胞<2×108/L），應首先給抗HIV治療，待免疫功能重建後，再考慮抗HCV治療。

（4）慢性腎功能衰竭對於慢性丙型病毒性肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應進行抗病毒治療。

已接受透析且組織病理學上尚無肝硬化の患者（特別是准備行腎移植の患者），可單用IFNα治療（應注意在透析後給藥）。

由於腎功能不全の患者可發生嚴重溶血，因此，一般不應用利巴韋林聯合治療。

（5）肝移植後丙型病毒性肝炎複發 HCV相關の肝硬化或HCC患者經肝移植後，HCV感染複發率很高。

IFNα治療對此類患者有效果，但有促進對移植肝排斥反應の可能，可在有經驗の專科醫生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。

丙型病毒性肝炎抗病毒治療療程長，副作用較大，需要在有經驗の專家評估指導下安全用藥；在治療期間需及時評估療效，根據應答指導治療，並同時密切監控藥物の不良反應，盡量避免嚴重不良反應の發生。