充血力衰竭（少有头痛、室性心律失常、无力、血小板计 数减少等，过量时可有低血压，心动过速）
② 09%NS100ml+哌拉西林舒巴坦钠注射液5.0g Q12h静点---抗感染.（胃肠道反应-腹泻稀便，偶见恶
心呕吐，胃肠胀气，皮肤反应--利尿、减轻心脏负荷
胸片：右侧胸腔积液
心脏彩超：房间隔修补术后，全心增大，二尖瓣关闭不全 检验：BNP （04-06） 3594ng/L ↑ (0—100ng/L）
(04-16） 3618ng/L ↑
C反应蛋白 （04-06）4.9 ↑ （0--3mg/L）
（04-16)11.0
D2聚体 （04-06）1245 ↑
六、主要治疗
入院后予：内科一级护理
低盐低脂饮食 心电监护 低流量吸氧 24h出入量 监测体重 口服药物 静脉输液
七、口服药物
①硫酸氢氯吡格雷片20mgQd-抗血小板聚集（胃肠道反应） ②螺内酯片20mgQd -利尿，减轻心脏负荷（高钾血症，胃肠
道反应） ③枸橼酸莫沙必利片10mg Tid-促动力助消化，可用于胃食管反
八、护理措施
1、不舒适：喘憋--与心功能Ⅳ级有关
①病室环境安静整洁、空气清新、温湿度适宜，注意保暖。 ②绝对卧床休息，采取端坐卧位，病情稳定后床上主动活动，再
到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。 ③观察患者面色、口唇的颜色，观察生命体征以及喘憋程度，慎
防喘脱危象，遵医嘱予以低流量吸氧 ④遵医嘱准确使用解痉平喘药物，使用强心药后注意观察患者心
三、既往史
高血压病史十余年， 先天性心脏病，心功能Ⅳ级，脑梗死，慢性
胆囊炎病史十余年 肺气肿、肺大泡、高尿酸血症、左侧颈总动
脉硬化伴斑块病史1年 2月前于我院诊断反流性食管炎。 否认食物、药物过敏史。
四、辅助检查
B超（04-07）：淤血肝，胆囊壁增厚，右肾囊肿，双下肢动脉
硬化伴多发斑块形成，双小腿肌间静脉及左侧股深静脉局 部血栓形成，颈动脉多发斑块形成
率，有无纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各类型 心律失常等洋地黄中毒的症状 ⑤遵医嘱控制输液速度及总量 . ⑥穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘
八、护理措施
2、不舒适 —腹胀：与右心衰竭引起胃肠道 淤血有关
①观察患者腹胀的部位、性质、程度、时间、诱发 因素及伴随症状
②宜少食多餐，给予易消化、高维生素，温阳利水 食物，如冬瓜，避免进食过饱，饭后保持上身直立 20min。
(偶有消化道反应） ④低分子肝素4100u Q12h皮下注射液——抗凝（皮下出
血)
七、护理诊断
2015-04-05 14:00 ①不舒适—喘憋：与心功能Ⅳ级有关 ②不舒适—腹胀：与心力衰竭及反流性食管炎有关 ③体液过多：与阳虚水泛有关 ④部分自理能力缺陷：与体虚乏力有关 ⑤潜在并发症—心阳暴脱：与心阳虚衰，严重心功能不全有关 ⑥潜在并发症—肺栓塞：与下肢深静脉血栓形成有关 ⑦有皮肤完整性受损的危险：与水湿停滞，溢于肌肤有关 ⑧潜在并发症—电解质紊乱：与长期使用利尿药物有关 ⑨潜在并发症—气胸：于患者肺大泡有关 ⑩活动无耐力：与久病体虚有关
③协助患者取舒适卧位，可行腹部按摩，（腹部按 摩：顺时针按摩，每次15～20分钟，每日2～3次） 以促进排气排便。
④指导穴位按摩：选择中脘、内关穴位。 ⑤穴位贴敷：神阙穴治疗腹胀。 ⑥保持心情舒畅，避免郁怒、悲伤等情志刺激
八、护理措施
3、体液过多：与阳虚水泛有关
2015年4月再次住院
二、主要病情
主因：间断喘憋心悸10余年，加重1天。 入院症见：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，
口唇紫绀，双侧颈动脉怒张，活动后喘憋心悸， 尚可平卧，伴腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹 性水肿,全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大 便多日一次，小便量约每日1000～2000ml。 体温:36.5℃ 脉搏：58次/分 呼吸：20次/分 血压：110/60mmhg
体重（04-05）53kg------(04-16)51kg
五、诊断
中医诊断：心衰病 辨证分型：阳虚水泛 中医治则：温阳利水，健脾理气
西医诊断
慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级 先天性心脏病 房间隔缺损修补术后 全心扩大 二、三尖瓣重度反流 肺气肿 肺大泡
反流性食管炎 消化不良 慢性胆囊炎 慢性肾功能不全 高尿酸血症 周围动脉硬化症 双下肢肌间静脉血栓 便秘
护理病历讨论
一、一般资料
患者：韩连发 性别：男 年龄：61岁 民族：汉 出生地:北京 入院方式：平车推入
出生地:北京 婚姻：已婚 入院时间：2015-04-05 出院时间：2015-04-17 发病节气：清明
二、简要病情
患者2003年活动中出现喘憋心悸，诊断为“先天性心 脏病，心房间隔缺损”并行心房间隔缺损修补术
（04-16）427 ↑ （0—243ng/L）
尿酸 （04-06）522.6
（04-16）803.1 ↑ （208.3--428.4umol/L）
钾
钠
4.5 mmol/L(3.5-5.5mmol/L) 134 mmol/L（136-146mmol/L）
氯
96.6mmol/L（96-108mmol/L）
流性疾病（主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等)
口服药物
④复方消化酶胶囊1粒 Tid-促动力助消化 ⑤地高辛片0.25mg Qd-强心扩管，急性和慢性心功能不全。(常
见：胃纳不佳、恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力、软弱。少见 的视力模糊、色视如黄视绿视）
输液药物
①米力农25mg 2.1ml/h泵入Qd---急慢性顽固性
2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸，伴双下 肢水肿，诊为“慢性心力衰竭，全心扩大，心律失常心房扑动”,予以对症治疗后症状好转出院。
2014年5月开始喘憋频繁发作，夜间时有憋醒，反复出 现下肢水肿，多次于我院住院治疗，诊为“慢性心力 衰竭，慢性肾功能不全”
自2015年1月病情加重，下肢持续水肿，予强心、利尿 减轻心脏负荷治疗，病情时轻时重,反复住院治疗