怀疑HAP、VAP或HCAP
晚发(>5 days)HAP 或
MDR病原体的危险因素
否 窄谱抗菌药物
是 广谱抗菌药物－针对MDR病原体
怀疑HAP, VAP 或HCAP
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显 微镜检查
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应 开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
降阶梯治疗的步骤
第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后
• 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比
经验性抗生素应该如何选择 ?
要求
广谱
对-内酰胺酶的水解作 用稳定
对-内酰胺酶的诱导能 力低
可供选择的抗生素
碳青霉烯 -内酰胺/ -内酰胺酶
抑制剂
四代头孢菌素
HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图
代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用 抗菌药物PK/PD优化使用策略
经验性治疗的要点
早期：CAP≤４h， 严重脓毒血症≤１ｈ
抗菌谱：覆盖足够而恰当 关键是病原体评估
给药方案：关键是药理学知识特别是ＰＫ／ＰＤ理论
降阶梯治疗策略
• 一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 （抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）
感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑， 为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选 择。
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
诊断正确 评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院
内感染不等于重症感染） 感染部位 评估可能的病原体 评估耐药病原体
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
❖ 脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% ❖ 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%
100%
79.9% 80%
70.5%
Survival r%
0%
H1
H2
H5-6
time
Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
• 随后(48-72小时 )根据微生物学检查等结果
调整使用更有针对性的抗生素 (改药、 减剂量等）
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
降阶梯策略适用的对象
哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？
严重感染的危重病患 者
医院获得性肺炎(HAP) 严重社区获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAP) 严重全身性感染 菌血症 脑膜炎
Increased
Mortality
Decreased
Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes
Variable
总计 4 h内给抗生素 4h 后给抗生素 校正的OR p Value
30-天死亡率 12.0
11.6
12.7
0.85
抗感染治疗的昨天今天与明 天
抗感染治疗的昨天今天与明 天
● 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而 是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战
抗生素时代感染仍 是人类健康的威胁
Inadequate antimicrobial treatment
Adequate antimicrobial treatment
实验室常规检查：血常规：WBC、DC 影像学检查：X-RAY、B超 病原学检查：染色、培养 血清学检查：抗原或抗体检测 危重病人：临床表现、WBC+DC 不典型
快速诊断方法
PCT CRP 内毒素 G实验 GM实验 分子诊断技术
PCT临床意义
细菌感染/脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理
Inadequate
抗感染经验性治疗的不可替 代性
临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度
针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种
快速诊断手段层次不穷 ······
但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合 性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，
抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。
某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治 疗过程只能是经验性的。
抗感染经验性治疗的不可替 代性
任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治 疗。
但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时 内提供有意义的病原学诊断结果。
除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿 刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等 标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素 指导价值少。
H9-12
Mortality risk
6
早期治疗的重要性
在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率
100%
死亡率 pre-BAL
80%
91%
死亡率 post-BAL
死 亡
60%
71%
70%
率
％ 40%
38%
20%
0% Adequate
Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685
细菌因素（院内？院外？）
重症感染？
SIRS
At least 2of the following
T＞３８or ＜ ３６℃； Ｐulse＞９０beats／min； RR＞20breaths/min； WBC＞1.2×10９/L or ＜ ４.0×10９/L or>10% inmatuer forms。
Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment
•Ongoing bacterial proliferation and inflammation •selection of drug-resistant microorganisms
不同部位感染的致病菌谱有差异 不同部位感染对预后有影响
导管相关血源感染的常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球 菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌
不同感染部位的常见病原 体
根据细菌分布规律寻找可能的致病菌
口腔
消化球菌 属消化链球菌属 放线菌
腹腔
大肠埃希菌 变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道（社区）
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道（院内）
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
. 2016 IDSA/ATS指南 HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
没有获得病原学诊断如何“降阶梯”
结合临床，区别对待 初始经验性治疗的评估与再评估 评估既注重临床表现也应结合客观指标
培养结果、影像学、CRP、PCT、CPIS积分等
治疗有效：可根据评估结果进行降阶梯或继续原方 案治疗后再作评估
细菌感染诊断及严重程度判断
PCT的浓度随感 染的扩散和感 染严重程度的 加重而升高 脓毒性休克 严重脓毒症
系统性感染(脓毒症) 局部感染 正常值
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
评估病情-----危险分层 是否重症？
依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能…….
基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病
.005
住院死亡率 7.0
6.8
7.4
0.85
.03
住院时间>5天 43.3
42.1
的百分率
45.1
0.90
.003
30天再入院率 13.4
13.1
13.9
0.95
.34
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44
早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间
2 &3天:培养结果& 临床反应评估: (体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）
48 -72 小时临床改善
培养-
无
培养+
寻找其它病原体, 并发症,
其它诊断或者感染部位
调整抗感染方案, 寻找其它病原体,
并发症, 其它诊断或者感染部位
培养-
是
培养+
考虑停药
降阶梯治疗，
如果可能. 治疗7- 8天和再评估
肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根菌 普罗维登斯菌
易产ESBL酶的细菌
大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 产酸克雷伯杆菌 其他肠杆菌科菌
多重耐药细菌 抗菌药物治疗对策
根据细菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规 范治疗—足剂量、足疗程
联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生 循环使用/多样化应用抗菌药物、合理控制三
重症感染---病原体背景
高致病病原体 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 化脓性链球菌 大肠杆菌 ……
重症感染
宿主因素
免疫缺陷
高龄
疾病
治疗
临床疾病---感染所致临床综合征
中枢神经系统
器官功能障碍或血流动力学不稳定
医院获得新肺炎
呼吸机相关性肺炎
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
明确是什么部位感染？
30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBL’s ESBLs危险因素