重症卒中患者营养支持南区神经内科 陶菊 2013.6主要内容营养支持的重要性 营养评估 营养供给途径 营养支持的并发症 营养支持的护理营养支持的重要性营养支持是卒中患者综合治疗护理中一项重要内容：患者的营养状况直接影响脑卒中的结局。

脑卒中患者发生营养不良的比例较高，营养不良是影响脑卒中患 者预后不良的独立危险因素。

营养不良是卒中后感染等并发症发生的重要基础之一。

营养不良也是影响患者卒中后神经功能和生活能力恢复的重要原 因之一。

6天内脑卒中患者营养不良发生率为8%-34% 8% 34%因此，应用合理的营养支持，积极改善患者的营养状况 非常重要。

营养评估需不 需要吃能不能 吃吃什么怎样 吃营养评估营养评估（nutritional assessment）是通过膳食调查、人体测量、临床检查、 实验室检查及多项综合评价方法等手段，判定 人体营养状况，确定营养不良的类型及程度， 估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗 的疗效。

营养评估™饮食结构 膳食调查 ™进食的频率和量 人体测量 ™饮食习惯 临床检查 ™年龄及活动水平 实验室检查 ™宗教信仰 ™经济状况 多项综合评价 ™血浆（清）白蛋白 ™淋巴细胞数 ™氮平衡 ™肌酐身高指数 ™免疫功能 ™维生素、微量元素等营养评估NRS2002总评分计算方法一、营养状态受损评分：没有：0分 正常营养状态 轻度：1分 3个月内体重丢失＞5%或食物摄入比正常需要量低25%--50% 中度：2分 一般情况差或2个月内体重丢失＞5%或食物摄入比正常需要50%--75% 重度：3分 BMI＜18.5且一般情况差，或一个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重下降 15%），或者前一周食物摄入比正常需要量低75%--100%。

二、疾病严重程度评分： 没有：0分 正常营养需要量 轻度：1分 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者（COPD、糖尿病） 中度：2分 需要量中度增加：脑卒中，腹部大手术，重度肺炎，血液恶性肿瘤； 重度：3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，APACHE评分＞10分的ICU患者； 三、年龄：超过70岁者加1分™总分＜3分，每周复查营养风险 ™总分≥3分，患者处于营养风险， 开始制定营养治疗计划 开始制定营养治疗计划；营养的供给途径肠内营养（enteralnutrition,EN）－－－－正常的生理性途径肠外营养 (parenteral nutrition,PN)－－－－人为的治疗性途径 人为的治疗性途径一、肠内营养肠内营养时机欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指 南 ： 所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的 重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。

没有证据显示重症患者接受早期肠内营养可以 改善相关转归参数。

但是专家推荐血流动力学 稳定的重症患者，若胃肠道功能健全，应该早 期（24小时之内）接受适量喂养。

（C级推荐）肠内营养的优点早期肠内 营养不仅 仅是进行 营养If the g gut function,use the g gut!如果肠道有点作用就要利用 它！定义 肠内营养（ＥＮ）是经胃肠道用口服或管饲来提供、 补充代谢需要的营养物质及其他营养素 的营养方法。

肠内营养制剂的种类(1)要素饮食(elemental diet)：它是由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂 肪、维生素及矿物质与微量元素等组成 的治疗饮食。

如百普力。

适用于脑卒中伴肠功能衰竭病人： 短肠综合征、小肠吸收功能不全、消化 短肠综合征、小肠吸收功能不全、 消化 液分泌不足。

液分泌不足 。

肠内营养制剂的种类(1)要素饮食(elemental diet)：„ „ „ „优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消 化，容易吸收„ „ „缺点： 口感差 渗透压高，容易产生 渗透性腹泻„没有或仅有轻度刺激 肠粘膜增殖的作用„无渣肠内营养制剂的种类(2)整蛋白配方饮食：将人体需要的营养物质按一定比例配 方制成粉剂或液体，其成分较全。

如能 全力。

(2)整蛋白配方饮食特点：„ „ „ „ „ „整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能肠内营养制剂的种类(3)匀浆膳与混合奶：匀浆膳： 根据病人热量与蛋白质的需要量，选择 相应的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、 蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食 混合奶： 由牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植 物油等加工而成的糊状饮食。

肠内营养输注途径肠内营养输注途径口服管饲鼻胃管鼻肠管胃造口 空肠造口肠内营养的方式1、一次性投给(bolus feeding)：用注射器将配好的肠内营养食品于10分钟 内注入。

优点：饱腹感。

缺点：这种喂养方式引起的并发症较多， 如恶心、腹痛、呕吐。

肠内营养的方式２、间歇性喂养(intermittent feeding)：分次给予肠内营养食品，常常是重力滴注， 每次30-40分钟，间隔3-4小时给一次。

这种喂 养方式造成的并发症比一次性投给少。

一次性投给与间歇滴注仅用于胃内置管行 肠内营养者，且胃肠功能较好。

肠内营养的方式３、连续滴注(continuous feeding)：通常借助肠内营养泵于20-24小时连续性滴 注。

多数病人对这种方式耐受较好，危重病人 尤其是放置空肠喂养管的病人常用此方法行肠 内营养。

但对于糖尿病的病人有欠缺之处。

肠内营养的并发症胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀等；呼吸道并发症：吸入性肺炎； 代谢性并发症：水、电解质紊乱、酸碱失衡、负氮平衡、低血糖、高血糖等；机械性并发症：鼻咽、食管损伤，管道堵塞。

肠内营养的护理 营养液的配制 喂养管的护理 输注的护理营养液的配制配制营养液应在配制室进行，最好是层流房间。

配制营养液的器具必须保证清洁无菌，尽量使用一次 性灭菌物品。

配制人员要更换无菌工作服，戴口罩帽子，操作前洗 手，整个配制过程应严格执行无菌操作。

营养液最好现配现用，配好后暂时不用的营养液应放 入４℃冰箱内保存，时间不宜超过２４小时。

喂养管的护理妥善固定，每班交接管道的刻度，在刻度处贴上标记。

保持喂养管通畅，输注前后用温水冲洗管道。

经常轻轻移动喂养管，避免因长时间压迫食管导致溃 疡。

每天更换输注管道及鼻饲用物。

定期更换喂养管，一般１次／月，若有堵塞及时更换。

输注的护理输注前评估 输注中的护理 输注后的护理输注前的评估评估病人的营养状况 回抽营养管，观察胃液的颜色及量，检查胃肠潴留量； 体位：抬高床头﹥３０度； 对于建立人工气道的患者： 吸痰 气囊压力 营养液的颜色、性质和量。

™不要将药物加入营养液中，会影响 营养液，药物的稳定性，堵塞管道，使 疗效降低。

输注中的护理浓度肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓速度使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增温度在喂养管末端夹加温器 有助于减少肠内营养的并发症 在喂养管末端夹加温器，有助于减少肠内营养的并发症输注后的护理 －－－肠内营养的评价患者的耐受情况 患者的营养状况If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. saved如果可以有效地使用肠内营养， 这个危 这个 危重病人就有救了 重病人就有救了! !原则上当胃肠道有功能，首选肠内 营养，尽可能利用结构和功能完整的 肠道。

9胃肠功能障碍 9胃肠道无功能时 9由胃肠道投给营养 素不足时二、肠外营养PNPN的概念 PN的发展史 PN的适应症 PN的禁忌症 PN的输注途径 PN的组成 PN的配制 PN的护理1PN的概念PN (Parenteral Nutrition),即胃肠外 营养，是指由胃肠道以外的途径供给病人 营养成分。

肠外营养时机：所有不能期望在3天内正 常进食的患者，如果对肠内营养禁忌或不 耐受，应该在24-48小时内接受肠外营养。

2PN的发展简史临床首次真正地应用肠外营养是1967年 美国外科医师Dudrick和Wikaore．应用 静脉高营养于l例短肠综合征的婴儿， 虽然仅存活22个月，但从此开创了临床 营养的新时代。

黎介寿院士在70年代初引进应用。

90年代我国营养支持的应用技术日益成 熟，其中南京军区南京总医院30年来， 已治疗l万余例肠外营养支持的病人。

重症缺血性 脑卒中患者 脑卒中 者 生存期 4.21 %重症出血性脑卒 中患者病死率 6.15%3PN的适应症1、脑卒中伴胃肠道吸收功能障碍。

a、广泛小肠切除术后（短肠综合征）。

b、小肠疾患：一些疾病可影响小肠的 运动与吸收功能。

c、放射性肠炎：严重的放射性肠炎， 病人放疗后造成的营养障碍。

d、严重腹泻：原发于胃肠道的疾病所 致的严重腹泻或由于病毒或细菌性肠炎所 致的严重腹泻。

e、顽固呕吐：各种原因所致的长期顽 固性恶心呕吐3PN的适应症2、大剂量放疗、化疗或接受骨髓移 植病人：由于治疗的反应产生严重的恶 心、呕吐、厌食及腹泻。

3、中、重症急性胰腺炎。

4、严重营养不良伴胃肠功能障碍。

5、严重的分解代谢状态，伴有或不 伴有营养不良而胃肠道于5天内不能得到 利用：如大面积烧伤、严重的复合伤、破 伤风、大范围的手术、败血症等。

3PN的适应症6、大的手术创伤及复合性外伤，包 括全结肠切除术、全胃切除术、胰十二指 肠切除术、盆腔广泛淋巴结清扫术、前路 脊椎融合术等。

7、中度应激，胃肠道功能7天内不能 恢复，包括中度创伤、30一50%体表面积 烧伤、急性胰腺炎、神经系统外伤及其他 类似的应激状态。

8、肠瘘。

9、妊娠剧吐或神经性拒食。

3PN的适应症不想吃 不能吃不能吸收 吃的不够4PN的禁忌症1．胃肠道功能正常，能获得足量的 营养。

2．严重水电解质酸碱平衡紊乱或并 发休克者。

5中心VPN的输注途径外周V 优点：穿刺简便优点：管径粗，血 流量大，对血管壁刺 激小，24h内持续输 注，减少反复穿刺 缺点：并发症多， 如气胸、导管败血症、 高血糖缺点：静脉炎，静 脉栓塞，静脉闭 塞6PN的组成糖：高渗糖，即50%葡萄糖 脂肪乳剂：力能、力基等 蛋白质：乐凡命、绿支安等 电解质： K、 Na、 Ca 、Mg等 微量元素：安达美(铁锌铜锰铬等) 维生素： VitC、VitB6、VitK1、水 乐维他、维他利匹特（脂溶性）6谷氨酰胺：„PN的组成肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主 要能量来源 各器官间氮流动的载体 核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成 核酸和蛋白质合成的前体 促进蛋白质合成 调节酸碱平衡 糖原异生的底物„ „ „ „6精氨酸„ „ „PN的组成改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性 增加杀菌活性 通过产生NO扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜 血供 刺激T细胞增殖和活化，提高免疫功能 调节氮平衡 蛋白质合成及细胞因子的产生 调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生„ „7层流台PN的配制配制室的要求多瓶配制法，配制环 境为治疗台 在空气层流台（室） 配制层流室81PN输注时的护理PN的护理PN输入要匀速、稳定而持续,最好24小时内连 续输入,使24小时内血糖处于稳定状态。