深入督导、查漏补缺
第一次督导
组建了公益 性、应急、 医疗护理质 量与安全、 药事与信息 等8个督导 组
第二次督导
由医疗、护 理、药事、 院感相关专 业共计127 人组成了13 个检查组， 对全院进行 全面督导
第三次督导
针对督导发 现问题进行 回访，查看 整改落实情 况
第四次督导
成立了7个 专家督导组 ，实行半脱 产工作制前 往科室督导
GOAL
基础质量管理阶段
完善质量管理制度
医
院
构建质量管理体系
管
理
年
建立质量管理机制
活
动
树立质量与安全意识
医疗质量与安全管理委员会
工作例会
感染管理委员会
院长为医院质 量与安全第一
责任人
输血管理委员会
病案管理委员会
质控培训
监督指导
药事与药物治疗学委员会
医务部质量管理科
点评通报
奖罚并举
科室质控小组
以病历质量为抓手，落实医疗核心制度
凡事都应有制度、流程、 培训、执行、检查、反 馈、整改、落实、成效
体现PDCA循环 持续改进、螺旋上升
评审应用举例
P:制定实施计 划及实施细则
D:根据计划具 体执行
C:通过相关指 标检查实施结 果
A:分析原因， 及时改进优化
二、我院等级医院评审历程
医生
科室
评审
医院
三个层面 ---如何做？
医院层面
等级医院评审交流
董旭南
1
等级医院评审意义
2
我院等级医院评审历程
3
医疗质量与安全管理
4
等级医院评审文件盒
5
等级医院评审方法
6
等级医院评审体会
一、等级医院评审的意义
等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和 医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进 医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别 的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等 级的过程。
科室层面---主任、质控小组
思想上高 度重视
协调 指导
临床科主任
主动性 积极性
率先垂范 以身作则
质控小组
三级 医疗 质量 安全 管理 体系
医疗质量与安 全管理委员会
质量与安全管理科
各科室质量与安全 控制小组
决策 指导与监管
执行
质控小组结构
科室质控小组
科主 任： 组长
科护 士长
专业 组组 长
科室 秘书
立足本职、全面梳理、充分讨 论、制定和修订各类管理制度
200余项
规范流程、现场调研
完善急救中心重大疾病救治的绿色通道
--- 急性心肌梗塞 --- 急性脑卒中 --- 心力衰竭 --- 创伤 --- 呼吸衰竭 --- 颅脑损伤
畅通急诊病人优先收住院流程
完善医疗突发紧急事件流程
心脏骤停、上消化道大出血……
及时总结、定期汇报
迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负 责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重 点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部 署下一阶段工作。 医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内 容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中 存在的问题、强调迎评工作要求。
其他 人员
科室质控小组成员不得少于五人
质控小组工作流程
质控小组工作---强落实、重管理
综合资料本
严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作 原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论…… 新增内容：非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重 症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记……
➢ 评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正
➢ 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
围绕质量、安全、服务、管理、 绩效，体现以病人为中心
评审新特点
➢ 引入现代医院管理理念和方法 ---“以人为本、以病人为中心”的服务理念 --- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
医疗专刊
螺旋式上升：对每月《医疗专刊》中出现的问题进行总结，提出改 进措施和处理意见，实施并评价。 要求：每个环节、过程都要有书面记录
医生层面---知晓、执行
首诊负责 三级医师查房 疑难病例讨论
会诊 危重患者抢救
手术分级 术前讨论
核心制度
死亡病例讨论 分级护理 查对
病历书写基本规范与管理
交接班 临床用血审核
能有效执行Do
有制度、规章、 流程Plan
≥85百分位数 ≥70百分位数 ≥50百分位数 ≤50百分位数
国际先进要求
国内先进要求
国家规定、行 低于国家规定、
业标准
行业标准
Байду номын сангаас
起点
❖ 医疗全面质量管理活 动的全部过程，就是 质量计划的制订和组 织实现的过程，这个 过程就是按照PDCA循 环，不停顿地周而复 始地运转，不断向前 ，实现医疗质量的可 持续改进。
高度重视、全面动员 制定并下发《新医大一附院迎接医院等级评审工作实施 方案》 召开“医院等级评审全院动员大会” 加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室
广泛宣传、培训到位
多途径营造浓厚氛围，如网站、《院刊》、院内宣传展 板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性 统一编印《医院等级评审应知应会手册》等，全员学习 并逐级考核 采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内 部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级 进行
病历质量四级质控体系
1 科室质控小组
➢ 评审方式巨大变化 追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
等级医院评审的标准---PDCA
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家 戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的 科学程序。
体现不同管理层次的目标
A
B
C
D
标准打分 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进措 施落实Act
有监督、检查 结果Check
医疗质量
医疗安全
感染管理：消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等 用药安全：抗菌药物、毒麻精药品等 传染病防控：上报、隔离等 医疗纠纷：防范、处置等
三、医疗质量与安全管理
➢ 医疗质量---持续改进
基础质 量管理
2007-2008
环节质 量管理
2009-2011
全面质 量管理
2012
卓越质 量管理
明确责任、人人参与
将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科 室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条 款有人管”。
完善制度、夯实基础
制度汇编
医疗制度
重新修订， 新的《制 度汇编》 分8个类目， 涵盖各类 制度320项
集体谈话制度、 围手术期管理 制度、手术风 险评估制度、 手术安全核查 制度、医疗安 全（不良）事 件报告制度…