全身体格检查、全身体格检查的基本要求:1、内容务求全面系统。
2、顺序应是从头到脚分段进行。
3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。
个别顺序可作适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。
腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。
4、体格检查应注意原则的灵活性。
如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补充。
5、全身体格检查的顺序总的原则是;先整体后局部,从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行,检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。
具体检查部位顺序如下:①卧位受检者:一般情况和生命体征T头面颈部T前、侧胸部(心、肺)T(受检者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部T上肢、下肢T肛门直肠T外生殖器T神经系统(最后为站立位)部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)T(受检者取卧位)前胸②坐位受检者:一般情况和生命体征T上肢T头颈部T后背部、侧胸部(心、肺)T腹部T下肢T肛门直肠T外生殖器神经系统(最后站立位)保证分段而集中的体格检查顺利完成。
受检者仅有二、三次体位更动。
6、掌握检查的进度和时间。
一般应尽量在30〜40min内完成。
、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)1、般检查及生命体征1)查体前洗手;必须当受检者的面洗手。
2)准备和清点器械;听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔3)自我介绍(姓名、职务,并进行简短交谈以融洽医患关系);您好!我是您的主管医生。
我姓张。
为了对您的病情有一个全面的了解,需要对您进行一次全身的体格检查。
请您配合,好吗?询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况,观察病人的意识情况,同时与病人沟通、交流。
4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态;汇报:患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、中等、不良、肥胖、恶液质。
神志清醒、自动体位、异常情况:发育不良、超常。
营养;5)测量体温(腋温, 10 分钟); 汇报; 体温摄氏 36 度 6。
手法; 手不能触及水银部位,将温度标记甩至 35 度以下, 看手表开始计时。
检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧, 肘关节放在床 上。
双手放在剑突部位。
等 10 分钟到时(检查颈部时)取 出体温计,汇报读数。
将体温计甩至 35 度以下,将体温计水银头放入长套筒内,再盖好蓝色短帽。
手,计数) 汇报:脉搏每分钟 76 次,脉搏有力、节律整齐,血管弹性 正常。
右挠动脉,右手测左挠动脉) 手法;由上至下,由内向外,左右对比。
部位同上。
肩胛骨内侧, 手指与脊柱平行, 与肋骨垂直。
肩胛骨折下方, 手指与肋间隙平行,与脊柱垂直。
9)叩诊双侧肺下界(一侧腋中线、肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查)10)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)汇报;左侧腋中线肺下界第 8 肋间,左肩胛线肺下界第6)触诊桡动脉至少 30 秒;右手测受检者右7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性;左手测10肋间,肺下界移动度约6cm。
右侧腋中线肺下界第7 肋间,右肩胛线肺下界第9 肋间,肺下界移动度约6cm。
注意:叩诊前上肢自然下垂,以便确定正确的肩胛下角位置。
然后再请受检者双上肢交叉。
叩诊一个部位结束时,需要让病人自然呼吸,不要让病人屏气时间太长。
手法;先叩左侧腋中线、左肩胛下线,再叩右侧腋中线、右肩胛下线。
肩胛下线先叩出肺下界标记,再测深吸气后肺界--- 标记,测深呼气后肺界--- 标记。
测量。
11)听诊双侧后胸部(有无异常呼吸音、啰音,双侧对比);12)听诊有无胸膜摩擦音;汇报;两侧呼吸音对称,听诊清音,未闻及干湿性啰未闻及胸膜摩擦音。
手法;由上至下,由内向外,左右对比。
注意胸侧壁。
13)检查双侧语音共振(双侧对比);受检者发”1、2、3”。
汇报;双侧语音共振对称。
手法;听诊器由上至下,由内向外,左右对比。
注意胸侧壁。
14)触诊脊柱有无畸形、压痛;汇报;脊柱无畸形、无压痛。
手法;逐个按压棘突。
使皮肤留下红印记。
询问病人有无疼痛。
15)直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛;汇报;脊柱无叩击痛。
手法;叩诊锤逐个叩诊棘突。
然后左手放在受检者头顶,右手锤击左手手背。
询问病人有无疼痛。
16)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛;17)检查双侧肾区有无叩击痛。
汇报;双侧肋脊点和肋腰点无压痛。
双侧肾区无叩击痛。
手法;双手按压双侧肋脊点和肋腰点。
询问病人有无疼痛。
左手放在肋脊点和肋腰点之间,右手叩击左手手背。
询问病人有无疼痛。
5、腹部1)正确暴露腹部;2)请受检者屈膝、放松腹肌,双上肢置于躯干两侧;3)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等;汇报;腹部平坦、两侧对称。
未见胃肠蠕动波。
腹式呼吸存在。
未见蜘蛛痣、皮疹、黄染及斑痕。
未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。
手法;医生视线与受检者腹部平行,并且从不同的角度观察。
4)听诊肠鸣音;至少听1 分钟5)听诊腹部有无血管杂音;汇报;肠鸣音正常,每分钟4 次。
未闻及血管杂音手法;听诊器放在脐周围听肠鸣音1 分钟计数,然后听诊肾动脉、腹主动脉区。
;6)叩诊全腹;8)叩诊肝下界;汇报;腹部叩诊轻度鼓音,肝上界在右锁骨中线第5 肋间,肝下界在肋缘处。
肝浊音界范围大约7cm;手法;先全腹叩诊,左下腹开始叩诊,九区法逆时针旋转叩诊。
肝界先叩上界:右锁骨中线第2 肋间向下至清音变浊音处,用记号笔标记,肝下界;由锁骨中线脐右开始向上,鼓音变浊音处,记号笔标记,再用直尺测量。
9)检查肝脾区有无叩击痛;汇报;肝区、脾区无叩击痛。
手法;左手掌置于肝区、脾区肋骨上,右手叩击手背,询问受检者是否疼痛。
锤击一次。
10)检查移动性浊音(经脐水平线先左后右)汇报;腹部移动性浊音阴性。
手法;脐开始向左侧叩诊,直到鼓音变浊,固定手指,令受检者右侧卧位,医生手指不能动,然后再向脐部叩诊。
浊音不变,然后手指移动过程中,浊音变鼓音为正常,手指叩到脐部,令受检者平卧,再向右叩至鼓音变浊,固定手指,令受检者左侧卧位,余同上。
11)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)12)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针)汇报;腹软、腹部无压痛、未触及包块。
手法;手平放在腹壁,四指稍用力,自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。
手法;令受检者张口呼吸,手平放在腹壁,四指用力下压,自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。
13)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏;14)在前正中线上双手法触诊肝脏;汇报;肝脏未触及。
(或触及不满意)手法:先让受检者练习吸气鼓肚子。
左手;左手掌面平托于受检者右后胸壁11〜12肋部,拇指伸向右下胸壁,按压胸壁,限制胸壁扩张幅度。
右手;手掌平放在右下腹,腕关节伸直,2〜5 指并拢,示、中、无名指指腹挠侧,在腹直肌外缘,对准右季肋部嘱受检者张口吸气(吸气)、腹部同时鼓起来(鼓肚子)。
手法;呼气时用力深压、手指向上移动。
吸气时手指不能向季肋部位移动,随吸气腹壁抬高时,手指轻度抬高,右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。
前正中线肝脏触诊;左手掌及四指压在剑突上,拇指压在右肋缘处,手法同上。
15)检查肝-颈静脉回流征;汇报;肝-颈静脉回流征阴性。
手法;暴露受检者颈部。
医生右手2〜5 指并拢,压迫受检者右上腹肋缘下1 分钟。
观察颈部静脉。
压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高>1cm,心率增快,为阳性。
16 )检查Murphy 征;汇报;胆囊无压痛,Murphy 征阴性。
手法;左手四指平放在肋缘上方胸壁处,拇指水平放在右肋缘与腹直肌交点处,在用力按压同时询问病人是否疼痛。
再令受检者深吸气,吸气过程询问病人是否有按压处疼痛。
17 )双手法触诊脾脏;18 )如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏;汇报;脾脏未触及。
(或触及不满意)手法;左手并拢,手掌放在受检者左胸壁下部(9〜10)肋处,稍用力施压限制呼吸,右手自脐部开始,与左肋弓垂直方向触摸。
吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向肋弓部移动。
再令受检者右侧卧位,手法同上。
注意:右侧卧位时注意体位:右下肢伸直、左下肢屈曲,受检者左上肢放在胸前。
19 )双手法触诊肾脏;(或触及不满意)手法;左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁,右手掌四指平放在左下腹,食指、中指端对准左季肋部,随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸,并且手指逐渐移向季肋部。
吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向季肋部移动。
20)检查腹部痛觉(或触觉,双侧对比)受检者闭眼汇报;腹壁痛觉正常,两侧一致。
手法;令受检者闭眼,用曲别针测试,由左到右、由上向下、左右对比、受检者手示左右侧。
注意询问受检者是否疼痛、两侧是否一致。
21)检查腹壁反射(上中下双侧对比)汇报;腹壁反射正常。
手法;用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。
观察腹肌收缩。
6、上肢1)正确暴露上肢;2)观察上肢皮肤、关节等;双侧对比)汇报;双上肢对称,皮肤未见黄染、皮损、淤斑、皮下节结。
双上肢未见肿胀、畸形。
3)观察双手及指甲(双侧对比)汇报;甲床未见苍白、紫绀。
双手指间关节、掌指关节未间肿胀畸形。
4)触诊指间关节和掌指关节;汇报;指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。
手法;右手拇指、示指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。
汇报;双侧肘关节无压痛,肘关节结构正常。
滑车上淋巴结 掌指关节用右手; 掌心向下, 拇指按压手背掌指关节、 中指按压受检者掌面关节。
5)检查指关节运动;汇报;指关节运动自如。
手法;令受检者举起双手,展开手指、弯曲指关节、再弯曲 掌指关节、再握拳。
然后再伸开手指,令受检者拇指对掌, 其余四指伸平。
6)检查双手握力;汇报;双手握力正常。
触诊腕关节;8)检查腕关节运动;汇报;双侧腕关节活动自如。
手法;令受检者伸直前臂、手掌,掌心向下,注意伸直。
令 受检者腕屈背 (背伸)、垂腕 (掌屈 )。
9) 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突; (先查左侧, 然后查左侧 滑车上淋巴结)10)触诊滑车上淋巴结;未触及肿大。
示指 手法; 令受检者紧握医生两个食指,医生用力向外抽。
汇报; 双侧腕关节无肿胀及压痛。
手法; 按压腕关节掌面、背面、两侧。
手法;左侧;医生用左手提起受检者左手腕,提向头端。
使肘部抬高。
右手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴,呈三角形,将受检者手腕再提高使上肢伸直,后呈一条直线。
右手顺势触摸左滑车上淋巴结。
(尺神经沟之上)右手;医生右手提起受检者右手手腕,提起前臂。
左手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴,呈三角形,使检者伸直上肢,后呈一条直线。
左手顺势触摸左滑车上淋巴结。
11)检查肘关节运动;汇报;双侧肘关节运动自如。
手法;令受检者屈肘、伸肘。
12)检查屈肘、伸肘的肌力;汇报;屈肘、伸肘肌力正常。