排查单位： 排查人：
排查时间： 年 月 日
条
是否重大火灾隐患
□是 □否
提出的整改意见
整改形式
□责令立即改正 □责令限期改正 □临时查封
□强制执行 □提请政府督办
下发法律文书编号
下发时间
年 月 日
限期整改时间
年 月 日
到期是否整改合格
□是 □否
行政处罚情况
□罚款 万元 □拘留 人
□责令停止使用、停止施工、停产停业
辖区消防监督部门
责任消防监督员
消防验收
（备案）情况
□已通过验收 □未申报验收 □验收不合格
□已通过备案 □未申报备案 □备案抽查不合格
文书（备案）编号
时间
年 月 日
是否补验合格
时间
年 月 日
消防控制室
值班人员
应有人员总数
实有人员数
经培训合格人数
消防控制室建设是否符合《建设规范》要求
□是 □否 □无控制室
消防控制室值班人员培训情况
X XX
建筑消防设施单位
基础台帐
年 月 日
建筑消防设施单位基本情况
单位基本情况
单位名称
建筑物名称
建筑物地址
市 县（市、区） 路 号
是否签订维保合同
□是 □否
维保单位名称
消防安全责任人
消防安全管理人
建筑物性质
□高层建筑 □地下公共建筑 □其他设有人员密集场所的建筑 □其它建筑
属于多产权建筑
□是 □否
多产权单位数量
家
是否落实消防设施管理责任
□是 □否
建筑物现状
□在建工程 □已投入使用
投入使用时间
年 月
建筑面积
m2
建筑高度
m
层数
地上 层 地下 层
消防设计审核（备案）情况
□已通过审核 □未申报审核 □审核不合格
□已通过备案 □未申报备案 □备案抽查不合格
文书（备案）编号
时间
年 月 日
是否补审合格
□是 □否
时间
年 月 日
□拆除 □未设置
防火卷帘等
防火分隔系统
按规范要求是否应设置
□是□否
卷帘数量
樘
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用
□拆除 □未设置
消火栓系统
按规范要求是否应设置
□是□否
消火栓数量
个
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用
□拆除 □未设置
隐患整改情况
检查发现的问题
火灾隐患数量
□是□否
风机数量
台
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用
□拆除 □未设置
应急广播系统
按规要求是否应设置
□是□否
广播数量
个
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用
□拆除 □未设置
应急照明、疏散
指示标志系统
按规范要求是否应设置
□是□否
灯、标志数量
个
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用
□拆除 □未设置
自动灭火系统
（气体灭火系统）
按规范要求是否应设置
□是□否
喷头数量
个
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用
□拆除 □未设置
自动灭火系统
（泡沫灭火系统）
按规范要求是否应设置
□是□否
喷头数量
个
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用
□拆除 □未设置
防烟排烟系统
按规范要求是否应设置
姓 名
身份证号码
培训证书号
培训时间
培训机构名称
年 月
年 月
年 月
年 月
建
筑
消
防
设
施
情
况
火灾报警系统
按规范要求是否应设置
□是□否
探测器数量
个
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用
□拆除 □未设置
自动灭火系统
（喷水灭火系统）
按规范要求是否应设置
□是□否
喷头数量
个
工作（运行）状况
□正常运行 □故障 □不能运行、停用