第四章医疗社会保险第一节医疗社会保险概述一、医疗社会保险的概念1、一般概念是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

2、与其他社会保险的区别：最大的区别在于其他保险均是一种对收入的补偿，但医疗保险仅是对职工医疗费用的一种补偿，并不承担职工患病期间及非因工负伤期间的生活补助。

医疗期内的生活补助（病假工资）由所在企业负担。

3、我国的医疗社会保险构成传统的医疗保险制度公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。

始于50年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。

劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。

合作医疗保险：是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。

现行的医疗社会保险制度：多层次的医疗社会保险模式。

由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。

1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

国家为公务员建立了医疗补助制度。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗互助基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

二、我国建立基本医疗社会保险的目的意义（1）通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，更好地解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工的基本医疗能够落到实处。

（2）通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用的过快增长，遏制医疗服务中的浪费现象。

（3）通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、放心的医疗服务，扩大广大职工的就医选择权，使职工可根据自己的需要选择医院，选择医生。

三、医疗社会保险的特点（1）与其他社会保险项目的关联性强；（2）服务面广量大。

医疗社会保险的对象是广大的工薪劳动者；（3）带有较强的福利性；（4）具有短期的、经常性的特点；（5）按实际需要提供服务。

四、医疗社会保险的建立原则（1）医疗保险的待遇实行机会均等原则；（2）医疗保险应该体现社会共同责任和分担风险原则。

五、我国的医疗社会保险改革1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；基本思路及遵循的原则是：“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。

“基本保障”是指基本医疗保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；“双方负担”是指实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用。

六、医疗社会保险的对象和范围那些企业和人员可以参加基本医疗保险？根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》：适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工。

也即企业（国有、集体、私营股份、外资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

2004年7月5日，劳动和社会保障部出台了《关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作业人员参加医疗保险的意见》，案例：某企业共有职工和离退休人员1202人，其中在职职工1000人，退休人员200人，离休人员2人。

则该企业在参加基本医疗保险时，所有1202人都应参加并相应缴纳基本医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什么？分析：(1) 错误。

该企业参加基本医疗保险的人数应为在职职工和退休人员之和，即1200人。

因为按照有关规定，离休人员不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。

(2)缴费人数应为1000人。

因为退休人员本人及单位均不另外缴纳基本医疗保险费。

社会统筹医疗帐户基金——用人单位为职工缴纳的医疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分，进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会统筹基金。

个人帐户记载款项：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；2、按规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；3、个人帐户存储额的利息；4、依法纳入个人帐户的其它基金。

案例：老李现年46岁，在上海一家企业工作，上一年度月平均工资为5000元，假定宁波市上一年度职工的月平均工资水平为1500元。

请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少，到年底，他可支配的个人账户资金总额将达到多少？分析：个人应该缴纳的月基数：4500元（超过300%部分不作为工资基数）；个人每月的缴费额：4500 ×2%=90元；每月单位缴费划入：4500×2%=90元；年底时可支配帐户总额由二部分组成：（90+90）*12=2160元。

第三节医疗社会保险基金的发放一、基本医疗保险的享受资格1.在职职工在缴费的次月即可享受；2.退休人员有最低缴费年限的要求：各地不一样。

宁波：医保缴费年限包括视同缴费年限满15年（计算方式同养老保险）；实限缴费年限满5年；但近年退休人员只要连续缴费就没有5年的限制。

医保缴费年限、实际缴费年限不足的，可在办理退休变更手续时补缴，按补缴当年的基数补，一次性补足缴费年限或实际缴费年限。

二、医疗社会保险的支付范围社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同。

1.社会统筹基金的支付范围支付范围：统筹基金的支付范围包括参保人员住院（含急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；在职职工一般的门、急诊费用，统筹基金不予支付。

支付标准：统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额（以下称封顶线）：医疗费用在起付标准以下，由个人账户或个人支付；起付标准以上、封顶线以下的医疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基金不予支付。

起付标准：就是准予进入统筹基金支付的门槛。

国家规定为当地城镇职工上一年年收入的10%；之所以定这个比例充分考虑了我国的国情。

目前各地均采用“老人老办法，中人中办法和新人新办法”。

如上海：退休人员为当地城镇职工上一年度平均工资的5%；中人为8%，新人为10%。

最高支付限额：指的是统筹基金所能支付的最高限额。

目前的标准为当地城镇上年度职工工资收入的4倍，这一比例根据大额医疗费用人群分布情况的测算而定。

4倍的比例能够解决绝大部分职工的医疗费用问题。

由于工资与经济发展相联系，因此最高限额随当地平均工资的波动而波动。

分担比例：在社会统筹支付部分，个人仍需承担一定的比例，具体的比例视年龄而定，上海：45岁以上承担30%；35-45岁承担40%；35岁以下承担50%。

此外还同医院的等级有关。

特殊处理：在职职工的门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）和家庭病床医疗费用，统筹基金的支付不设起付标准，但设最高支付限额（封顶线），最高支付限额同上。

案例1：某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。

现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非《药品目录》所列药品发生的费用。

试问，该职工的医疗费用如何支付？分析：1）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非《药品目录》所列药品发生的费用：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用：30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分：27200*90%＝24480元；5）该职工承担的自付部分：30000-24480=5520元。

■个人帐户余额能否跨年度使用？基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用。

三、医疗社会保险待遇的支付方式世界通行的做法：（1）直接支付。

也即当患者生病，其医疗服务费用由医疗社会保险机构统一支付；（2）报销医药费。

也即患者在看病时先垫付全部医疗费用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；（3）向患者提供服务。

也即病人必须在医疗社会保险机构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服务。

我国的支付方式：采用直接支付和患者报销两种方式。

四、医疗社会保险准许及不予支付的规定准允支付的项目种类（1）在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医或购药；（2）符合基本医疗保险药品目录范围；（3）符合基本医疗保险诊疗项目范围；（4）符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。

符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险基金按规定予以支付。

不予支付的服务和医疗项目第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。

准予支付的药品类：只有纳入《国家基本医疗药品目录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围。

不予支付医疗费用的情形：：（1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；（3）交通事故；（4）出国、出境期间；（5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（6）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（7）医疗事故；（8）其他不符合基本医疗保险支付范围的。