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病程记录
7.31 患者未再发热，仍有咳嗽，右胸牵扯 性隐痛。痰培养：植生拉乌尔菌。复查胸 部CT：右侧胸腔积液较前明显减少，局部 包裹。继续抗结核、对症治疗，可根据药 敏试验予左氧氟沙星抗感染治疗，观察病 情变化。
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病程记录
8.03 患者一般情况可，咳嗽较前减少，右 胸牵扯痛。查体：右肺底呼吸音减低。复 查血生化未提示明显药物副反应。患者病 情好转出院。
一例结核性胸膜炎病例讨论
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目录 Contents
· 病例简介
· 用药分析
· 问题分析
· 知识拓展
·
讨论
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病例简介
1
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2016-07-22 时间
右侧胸腔积液原 诊断 因待查：胸膜炎？
肺炎？ 内一科 +4床 入院
11天
住院
乙胺陈丁某醇(E) CSW男ADI 21岁
2016-07-26
时间 2016-08-03 诊断 结核性胸膜炎 转科 内四科 24床
异烟肼片
0.3g
07-26
利福平胶囊 0.45g
07-26 盐酸乙胺丁醇片 0.75g
07-26 氯化钾缓释片 1g
07-26 复方甘草口服溶液 10ml
07-26 醋酸泼尼松片 20mg
07-26 注射用泮托拉唑钠 40mg
口服,qd 口服,qd 口服,qd 口服,bid 口服,tid 口服,qd ivgtt,qd
07-22 阿莫西林钠舒巴坦 3g ivgtt,Q12h 07-26
07-22 盐酸氨溴索注射液 30mg ivgtt, qd 07-26
07-23 15％氯化钾注射液 20ml 口服,一次性 一次性
07-24 布洛芬缓释片 0.3g 口服,一次性 一次性
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开始时间
药品
用量
用法 停止时间
07-26
10
辅助检查
7.22
• WBC 6.85 N% 74.40 ↑ • CRP 128.4 mg/L ↑ PCT0 0.177 ↑ • ALT 53 IU/L↑
7.24 • 痰涂片：查见G-双球菌
7.22 • 痰培养阴性
7.26
11
7.24胸水常规及胸水生化
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7.27胸水常规及胸水生化
7.26（7.29 出结果） 痰培养：植生拉乌尔菌
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结核病的抗结核治疗
原则：早期、规律、全程、适量、联合 异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、 链霉素(S)、乙胺丁醇(E)
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《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011》
（ 3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不 作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积 液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及 患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。 一般泼尼松20～30mg/d，体温正常后可采 用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程 不超过6周。
许多专家认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多 的患者，在抗结核治疗和胸腔穿刺的同时可以加 用糖皮质激素。
泼尼松每日20~30mg，分3次口服
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《临床诊疗指南—结核病分册》
急性结核性渗出性胸膜炎者中毒 症状较严重，胸腔积液较多，可在化 疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗， 每日30~40mg，分3~4次口服，待 体温正常，全身中毒症状消除，胸腔 积液逐渐吸收后逐渐减量。
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1 病历简介
···
主诉 右胸痛1+月，加重伴咳嗽、发热3+天。
近1+月来，患者感右侧胸廓前下牵扯样疼 痛不适，与呼吸有关，深吸气时疼痛明显， 未重视；入院前约3+天，患者自觉受凉后 出现阵阵咳嗽，以干咳为主，几乎无痰；感 发热出汗；同时感右侧胸痛不适程度较前加 重；于院外输液治疗效差；3+天来感咳嗽、 胸痛症状逐渐加重，并感胸闷、头昏不适。
口服,qd
08-03
08-03 醋酸泼尼松片 15mg 口服,qd,共21天
08-03 茵栀黄口服液 1支 口服,tid,共14天
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03 问题分析
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问题分析
I. 醋酸泼尼松片 II.抗结核治疗方案
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泼尼松
开始时间
药品
用量
用法 停止时间
07-26 08-03
醋酸泼尼松片 醋酸泼尼松片
20mg 口服,qd 08-03 15mg 口服,qd,共21天
请内四科姚远副主任医师会诊，诊断结核 性胸膜炎、右侧胸腔积液，转入内四科进 行治疗。
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病程记录
7.28患者发热减轻，仍有咳嗽、胸痛。查体： 肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿鸣音， 右下肺呼吸音减低；心音稍低钝，律齐。 复查胸水常规：有核细胞 2050 10^6/L、单 个核 85 %、多个核 15 %、李凡他试验 阳 性。目前诊断：结核性胸膜炎。继续抗结 核治疗，注意复查肝肾功、凝血，观察病 情变化。
08-03 08-03 08-03 08-03 08-03 08-03 08-03
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《四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南》：
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开始时间
药品
用量
用法
停止时间
07-26 还原型谷胱甘肽 1.2g
ivgtt,qd
08-03
07-26 复方锌布颗粒 1包 口服, 共1天 一次性
08-01 左氧氟沙星胶囊 0.4g
8.2 WBC 7.88 N% 70.00
ALT 62 IU/L↑
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植生拉乌尔菌药敏结果
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用药分析 215源自开始时间药品用量
用法 停止时间
07-22
三拗片
2片
口服,tid
07-26
07-22 孟鲁司特钠片 10mg 口服,qd
07-26
07-22 盐酸丙卡特罗片 25ug 口服,bid 07-26
现病史
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病程记录
7.24患者神志清楚，精神可，吐词清楚，自 诉感胸痛、发热、咳嗽不适。治疗不变。 必要时需行诊断性抗结核治疗。胸腔穿刺 抽液术，抽胸水送常规、生化、病检。
6
病程记录
7.26体温在37.5℃左右。胸水常规：颜色 黄色、性状 微浊有凝块、有核细胞 2440 10^6/L、单个核 74 %、多个核 26 %、李 凡他试验 弱阳性；胸水生化：腺苷脱氨酶 45.49 mmol/L、总蛋白 46.8 g/L、乳酸脱 氢酶 743 IU/L。
尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少 药物不良反应
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《实用内科学》P1822
激素应用最多的减轻炎症反应、减少胸膜粘连的 治疗方法。
2007年6个临床试验的综述显示糖皮质激素治疗 能减少胸膜增厚和残留积液，但不能降低死亡率、 改善肺功能等，不良反应要多于对照组。
虽循证证据不支持糖皮质激素的使用，但随机对 照样本量偏小。