会诊费用缴纳
及分配情况
患者支付_________________元； 受邀医院支付________________元。
会诊医师提取______________元。
注：（是/否）利用正常工作时间外出会诊。
备注
科主任（签字）：年 月 日
医务科登记备案情况
□会诊手续齐全，安排医师前往会诊；
□本科手续不全，请会诊医师在返回2天内到医务科补办手续。
□暂不安排该医师外出会诊。
医务科年 月 日
会诊时间出发时间年 月 日来自返院时间年 月 日
会诊目的
□协助诊断，指导治疗；
□协助手术；
□其他：___________________
受邀医院权利及义务
遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。由医务科负责医师外出会诊管理工作。
相关说明
以上四方承担本协议所列各项义务，并依法享有本协议所列各项权利。
本协议一式四份，每方各持一份。
本协议自四方签字之日起生效。
会诊医师
（签字）
不在会诊费用外额外收取其他任何款项。
受邀医师所在科室权利及义务
遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。
担保受邀医师外出会诊影响本科正常医疗工作及其他工作的开展。
邀请医疗机构权利及义务
遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。
年 月 日
科室负责人
（签字）
年 月 日
受邀医院
（医务科盖章）
年 月 日
医师外出会诊管理登记表
受邀医师
所在科室
邀请医院
受邀医师意见
□外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责，同意前往。
□无法安排会诊。
医师（签字）： 年 月 日
科室审查意见
□本科工作安排妥当，可以安排该医师前往会诊；
□本科工作紧张，暂不考虑医师外出会诊。
医师外出会诊管理协议书
受邀医师
所在科室
邀请医院
受邀医师权利及义务
遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。
外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责；按时到医务科办理相关手续；向医院交纳会诊费用。
按照医院规定获得会诊工作报酬。