造成
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF < 0.3；心梗 发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重 下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
1. 急性心肌梗死（0 ~ 7天） 2. 近期内心梗（< 30天） 3. 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 4. 陈旧性心梗（> 6个月）
心梗时间和围手术期再次心梗的发生
心梗后时 间（月）
Tarham（1972）
0~3
37%, n = 18
Rao（1983） 5.8%, n = 52
Shah（1990） 4.3%, n = 23
✓ 科学性不够 ✓ 研究方法学有缺陷
回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响
目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限
心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
不稳定冠脉综合征
1. 近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或 无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险
2. 不稳定型心绞痛 3. 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 ~ 4级）
心功能分级
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等
冠心病人术前评估和麻醉处理
麻醉2. 术前准备 3. 术中处理 4. 术后处理
1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数
1. 心脏病 724296 2. 癌症 538947 3. 中风 158060 4. COPD 114381 5. 肺炎流感 94828
测病人的血流动力学 3. 限期手术病人
✓ 低危病人 一般心梗4 ~ 6周后就可进行外科手术 ✓ 高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时
行CABG或PTCA术
心绞痛病史
稳定型心绞痛 不稳定心绞痛
稳定型心绞痛严重程度分级
1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛
近40年来在此领域的主要研究成果
90年 91年 92年 95年 96年 96年
术后心肌缺血对不良结局的预示 常规DT检查 术后心肌缺血对长期存活的预示 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血 围术期受体阻滞剂改善长期存活率 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药
心脏评估的目标
1. 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 2. 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
作出正确的诊断 6. 以往有心梗的病人仅25 ~ 50%可作出诊断
冠心病易患因素
1. 男性 2. 老年病人 3. 吸烟史 4. 高血压病 5. 糖尿病，高脂血症 6. 血管病变 7. 肥胖
已知冠心病病人，应了解
1. 心梗病史 2. 心绞痛类型和发作情况 3. 心功能状况 4. 体能状况
心肌梗死病史