2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支
架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流（内、
外）
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/
引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化
疗
11其它血管栓 塞术
12其它腔道扩
张成形术
□
□
□
□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
□/□/□
□/□/□/□/□/
□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
Z差
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检 查
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
冠心病患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
症
状
1无症状
2心慌
3胸口闷痛
4心绞痛
5呼吸困难
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿
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/□/□/□
□/□/□/□/□
/□/□/□
□/□/□/□/□/
4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入 口4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入口
4免疫治疗 口5中医药治疗 口
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率（次/分）
其他
生 活 方 式 指
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入 口4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入口
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率（次/分）
其他
生 活 方 式 指
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
术
式
1肝动脉栓塞
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
CT
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
其它
下次随访日期
随访医生签名
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□/□/□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
症ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
状
1无症2耳鸣
3头晕4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜