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广泛”是指只要没有禁忌证[血钾>5mmol/L或eGFR<30ml/(min㊃1.73m2)],所有有症状(NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级)的慢性心衰患者(LVEF≤35%)均应该加用醛固酮受体拮抗剂,无需等待ACEI和(或)β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量㊂如果患者应用醛固酮有乳房增生,则可选用依普利酮[3]㊂4　新指南提出了实施慢性心衰治疗和路径的具体建议ACEI和(或)β受体阻滞剂开始应用的时间,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除才开始加用这两种药物,否则会影响疗效和产生不良反应,但这会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间㊂新指南未做这样的要求,让临床医生酌情处置㊂对于轻至中度水肿,尤其住院并可密切观察的心衰患者,这两种药物可与利尿剂同时使用㊂对于显著和严重水肿的心衰患者还是应待利尿剂充分发挥作用,水肿消除或明显消退后再开始应用为宜㊂对于是先使用ACEI还是β受体阻滞剂,新指南明确指出,先用哪一种均可,临床医生可酌情而定㊂在一种药物小至中等剂量,且患者血压稳定的情况下,便可加用另一种药㊂两药剂量递增交替进行,以免影响血压,直至达到每种药的目标剂量或最大耐受剂量㊂新指南强调尽早形成 金三角”,即尽早加用醛固酮拮抗剂,对心衰患者有益㊂这三种药均能改善心衰患者的预后,β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂都可降低心脏性猝死,但合用的风险也会有所增加,因为三种药物均有降低血压的作用,ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应(如血钾㊁镁㊁肌酐水平升高和肾功能损害)可以相加㊂防止不良反应的方法是谨慎和密切观察,小剂量起始,逐渐递增剂量,同一天药物应用的时间可分开㊂5　推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制电流,降低窦房结节律,减慢心率㊂新指南推荐伊伐布雷定主要适用于已使用循证剂量的 金三角”药物,基础心率仍>70次/分,症状改善不满意,或由于各种原因不能耐受β受体阻滞剂的慢性心衰患者㊂该推荐基于SHIFT试验的结果:在包括利尿剂和 金三角”药物基础治疗下,加用该药物(起始剂量2.5mg,2次/天,逐步加量至最大剂量,7.5mg,2次/天)可使心衰患者的心率降低8~11次/分,而心血管死亡和因心衰住院率显著降低18%,各个亚组结果与总体结果完全一致㊂新指南的此项推荐提示:降低心率可能成为心衰和心血管疾病治疗的新靶点㊂尽管美国ACCF/AHA心衰指南(2013年)认为伊伐布雷定的临床证据还不够充分,没有推荐[4,5]㊂而新指南推荐应用伊伐布雷定,表明中国医生在心衰治疗方面具有独立的思想并能接受新的挑战㊂6　扩大心脏再同步化适用人群新指南参考了现在心脏再同步化(CRT)的最新国际研究证据,提出了扩大CRT治疗的适用人群,将原来NYHAⅢ~Ⅳ级扩展到NYHAⅡ~Ⅳ级,但同时也提出了较为严格的标准:一是NYHAⅡ级患者必须有显著心室激动不同步,即心电图上QRS波时间>150ms,无论是否存在左束支传导阻滞(LBBB);二是NYHAⅢ~Ⅳ的QRS波时间,伴LBBB应>130ms,非LBBB者,QRS必须>150ms;三是仅限于窦性心律的患者;四是要求决策前必须有3~6个月规范的药物治疗期,然后再评估LVEF㊁NYHA分级及生存状况,若心功能改善不明显,QRS时限仍达标的患者建议给予CRT 治疗㊂7　针对急性心力衰竭的治疗由于急性心衰近10年的循证证据匮乏,目前指南推荐的治疗大多还是基于经验或专家意见㊂新指南强调了急性心衰处理流程的重要性(图1)㊂推荐了一个新的利尿剂 血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦,该药可用于伴有低钠血症的急性和慢性心衰,特别是常规利尿剂效果不佳和有肾功能不全的患者,具有保31　(总389)‘中国临床医生杂志“2015年第43卷第5期•专家论坛•　钠排水减轻液体潴留的良好作用㊂新指南提供了对于利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的方法:①增加利尿剂的剂量;②静脉推注联合持续静脉滴注;③两种及以上的利尿剂联合使用;④应用增加肾血流的药物㊂再次推荐了奈西利肽(重组人BNP)㊁左西孟旦(钙增敏剂)作为心衰治疗的药物选择,同时强调急性心衰患者应用正性肌力药物需全面权衡患者的临床和血流动力学状态㊂图1　急性心衰处理流程注:*适用于房颤患者伴快速心室率者㊁严重收缩功能不全者8　推荐使用心脏机械辅助装置的范畴新指南追随重症心衰的治疗进展,与欧美指南同步介绍和推荐了左心室辅助装置(LVAD)晚期重症心衰中的应用㊂在积极纠治基础心脏疾病的前提下,短期辅助心脏功能,也可作为心脏移植或心肺移植的过渡[6]㊂9　强调心力衰竭的综合管理这也是新指南的亮点之一,其内涵丰富实用,包括:①心衰患者的精神心理康复和躯体康复原则;②患者从医院到家庭的管理,患者关于心衰的知识教育和家庭关爱;③对患者出院后的随访及其计划;④对不同级别医生的知识要求和诊治模式要求等[7]㊂总之,新指南对规范我国心衰的防治工作,建立中国特色的心衰管理体制产生深远的意义㊂临床工作不仅需要知识和经验,还需要遵循和结合指南在实践中不断探索㊂只有这样新指南才能在实践中发挥作用,才能提高我国心衰的诊治水平㊂参考文献:[1]　中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014(42)∶98-122.[2]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2007(35)∶1076-1095.[3]黄峻,杨杰孚.遵循新指南,规范心力衰竭防治工作[J].中华心血管病杂志,2014,42(2)∶91-93.[4]McMurray JJ,Adamopoulps S,Anker SD,et al.ESC guidelines forthe diagnosis ahd treatment of acute and chronic heart failure2012:arepoort of the European Soociety of cardiology.Developdin collabora⁃tion with the Heart Failure Association(HFA)of the ESC[J].EurJHeart Fail,2012(14)∶803-869.[5]Yancy CW,Jessup M,Buzkurt B,et al.2013ACCF/AHA guide⁃line for the management of heart failure:a report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(16)∶e147-239.[6]Swedberg K,Komajda M,Bohm M,et al.Ivabradine and outcomesin chronic heart failure(SHIFT):a radomised placebo⁃controledstudy[J].Lancet,2010(376)∶875-885.[7]Zarba W,Klein H,Cygankiwicz I,et al.Effectiveness cardic resyn⁃chroonization therapy by QRS morphology in the multicenter automat⁃ic defibrillator implantation trial⁃cardiac resynchronization therapy(MADIT⁃CRT)[J].Circulation,2011(123)∶1061-1072.收稿日期:2015-01-16(本文编辑:高天虹)41　(总390)‘中国临床医生杂志“2015年第43卷第5期 •专家论坛•2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》主要亮点作者：魏妤作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院 心内科,北京,100020刊名：中国临床医生杂志英文刊名：Chinese Journal for Clinicians年，卷(期)：2015(5)1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[期刊论文]-中华心血管病杂志 2014(2)2.中华医学会心血管病分会;中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 2007(35)3.黄峻,杨杰孚遵循新指南规范心力衰竭防治工作[期刊论文]-中华心血管病杂志 2014(2)4.McMurray JJ;Adamopoulps S;Anker SD ESC guidelines for the diagnosis ahd treatment of acute and chronic heart failure 2012:a repoort of the European Soociety of cardiology. 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