药店GSP表格药品不良反应报告表
药品不良反应报告表
企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日
患者姓名：
性别：□ 男
□ 女
出生日期：
年 月 日
民族：
体重(KG):
国家药品不良反应：
有□ 无□ 不详□
病历号/门诊号：
工作单位或地址：
电话：
既往药品不良反应情况：
有□ 无□ 不详□
原患ห้องสมุดไป่ตู้病：
不良反应名称：
不良反应发生时间：
年 月 日
不良反应的表现：（包括临床检验）
不良反应处理情况：
不良反应的结果：治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日
对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现：导致死亡□
关联性评价省级ADR监测机构：肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 不大可能 □ 未评价 □ 无法评价 □ 签名：
国家ADR监测机构：肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 不大可能 □ 未评价 □ 无法评价 □ 签名：
商 品 名
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良反应的药品
并用药品
曾在国内、国外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其他：
报告人：职务：报告人签名：