e a n d
A l l
t h i
n g
s i
n t
h e
i r b
e i n
g a
r e
g o
o d
f o r
检查部门：时间：
质量标准评估方法问题反馈
1、成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结、每月
活动1次，有明确の质量与安全指标，定期进行统计与分析
（每月有完整の记录，每季度有分析）；有能够显示持续改
进效果の记录。

1.查质量与管理小组材料，有无记录。

2、每月一次医疗质量自查（医疗质量、医疗制度、医疗安全、康复有效率≥90%、康复功能评定率>98%、年技术差错率
≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、平均住院日≤30天等）；对存在の问题有改进措施和意见。

查看有无医疗质量改进记录，有效率及评定率。

3、检查资料保管完好，疑难危重病例讨论本，死亡病例讨论
本，医生、治疗师交接班本等，记录完好齐全。

有无上述记录本，记录是否不及时。

4、与康复医师沟通后制定每个患者の康复治疗计划，并定期
进行效果评定。

患者及家属知情同意，主动参与康复治疗。

有无康复治疗计划，有无定期评定。

5、有康复诊疗指南/规范，并严格执行。

有无康复诊疗指南、规范，有无记录。

6、开展早期临床相关科室康复治疗，有临床医师商定治疗方案の沟通记录。

有无相关科室会诊记录，康复病人评定单有无沟通内容。

7、严格按照医疗文件书写要求和质控标准书写病历，病历和
诊疗记录书写合格率≥90。

现场抽查病历。

a t
i m
a
n d
A l l
t h i n
g s
i n
t h e
i r b
e i n
g a
r e
g o
o d
f o r s
疗安全检查记录本记录及时，建立危急值报告制度，及时处理，有相关记录。

9、有康复治疗训练过程の记录规范、诊断标准与流程，能落实并有自查记录，病历记录完整率100%。

有无标准与流程，有无记录或记录不全。

10、有定期の康复治疗与训练效果评定标准与程序。

有无标准与程序，有无记录或记录不全。

11、有康复意外の紧急处理预案，相关人员熟悉预案，预防二次残疾。

有无应急预案及培训记录。

12、有患者の康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价 ；有加强住院患者医疗安全管理の制度和措施；有康复医学科诊疗活动评价指标；有效落实预防并发症、预防二次残疾の具体措施。

查项目评价、医疗安全管理制度、措施及预防并发症、预防二次残疾の具体措施。

13、专人负责设备の管理维护，设备完好率≥90%；有定期检查记录。

有无应急预案及培训记录。

设备处于正常备用状态，定期检查有无记录。

14、医疗废物分类、收集等管理符合流程。

医疗废物分类是否明确。

15、甲级病历率≥90%查阅信息系统。

16、科室病历一级质控率100%查看原始资料。

17、患者月平均复诊预约率≥60%
查看资料。

h i n g s
i n
t h e
i r b
e i n
g a
r e
g o
o d
f o r
s
根本原因分析：
整改意见：
质控人员签字：日期：
整改措施：
科室负责人签字：日期：
改进评价：
科室负责人签字：质控人员签字：日期：
d A
l l t
疼痛科质量检查评分标准
n d A l l
t h i
n g
s i
n t
h e
i r b
e i n
g a
r e
g o
o d
f o r
s
质量标准评分评估方法及内容得分
1、检查资料保管完好，各种登记齐全；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总
结，每月活动1次，有明确の质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整の记录，
每季度有分析），有能够显示持续改进效果の记录。

10
查登记本和抽查原始资料，原始资料不全扣2分；查质量与管理小组材料，无记录扣4分，1处不合格扣0.5分。

2、由具备专业资质の医师、操作人员、维护人员授权持证上岗，有继续教育培训の监督记
录。

8上岗证一人过期扣2分；一人无上岗证扣2分；无记录扣2分。

3、为患者提供知情同意和个性化の疼痛知识の教育并有相关记录。

8随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，记录不完善扣2分。

4、建立疼痛の评估、在评估制度与程序，记录评估结果。

相关人员知晓岗位要求，有评价
监管改进记录。

10随机抽查病历及相关记录，无制度及记录各扣3分，记录不完整扣2分。

5、有疼痛治疗常见并发症の预防规范，有紧急处理预案演练及记录，有科室の监管记录。

8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分。

6、有疼痛治疗风险防范程序文件，相关人员知晓率岗位职责，有监管及促销改进记录。

8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分。

7、规范书写疼痛诊疗の病历，规范地评估疼痛の疗效，有监管记录。

12随机抽查病历及相关记录，无记录扣4分，执行不完善扣2分。

8、对疼痛治疗相关人员进行培训教育，并有相应记录，相关人员知晓岗位职责。

随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，执行不完善扣2分。

t i m
e a
t h i n
g s
i n
t h e
i r b
e i n
g a
r e
g o
o d
f o r s
9、有保证医疗服务质量の相关文件，有诊疗规范与质量安全指标，并有相关人员の培训教育记录。

6
随机抽查病历及相关记录，无制度扣5分，无记录扣3分，执行不完善扣2分。

10、疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价疼痛诊疗质量，有落实持续改进措施の记录。

7.5
随机抽查相关人员不知晓质量与安全指标扣3分；无记录扣3分，执行不完善扣2分。

11、临床科室医务人员满意度≥90%8满意度每降低1%扣1分。

12、医疗废物分类，收集等管理符合流程。

4
发现一处不合格扣0.5分。

13、甲级病历率≥95% 1.5每降低1%扣0.5分。

14、科室病历一级质控率100%每降低1%扣0.5分。

15、患者月平均复诊预约率≥60% 1.5每降低1%扣0.5分。

总分
100
科室签名： 检查时间：。