眼科学

第一章 眼科学基础

第一节 眼的组织解剖

视觉系统由三部分构成：眼球、视路及眼附属器

•一.眼球：是一暴露器官，借筋膜 、韧带悬挂于眼眶内，其周围有脂肪充填，眼外肌、血管神经附着包绕。眼球前后径约24mm。前方有眼睑保护着。

•眼球的构成：由眼球壁和眼内容物。

1.眼球壁分为三层：

外层--纤维膜层 中层---葡萄膜层 内层---视网膜层

1.1 外层 主要由胶原纤维组织形成眼球完整封闭的外壁，分为前1/6透明的角膜和后5/6的乳白色不透明的巩膜。

1）角膜 位于眼球正前极中央，略向前凸的透明橫椭圆形。横径约11.5mm-12mm, 垂直径约10.5-11mm，其前表面曲率半径为7.8mm 。角膜厚度中央约0.5mm, 周边部约1mm。

•组织学上，角膜可分为：

（1） 上皮细胞层：由5--6层鳞状上皮细胞组成。 此层无角化，再生能力强。损伤后24-48小时修复。

（2）前弹力层：为一层无细胞成分的均质透明膜。损伤后不可再生，代之以疤痕。

（3）基质层：约占角膜厚度的1、9。由近200层排列规则的胶原纤维束薄板组成。损伤后不可再生，组、代之以疤痕。

（4）后弹力层：为较坚韧的均质透明膜。

（5）内皮细胞层：为一层六角形扁平细胞构成。

角膜透明无血管，其营养来自周围血管网和房水。所需的氧80%来自空气。角膜是重要的屈光间质，它内含丰富的三叉神经末梢，感觉灵敏，使角膜有保护眼球的作用。

2) 巩膜 角膜向后延续的质地坚韧的乳白色膜。由致密而相互交错的胶原纤维组成。其厚度各处不同。最厚为1mm,最薄约0.3mm, 为眼外肌附着处。

巩膜在组织学上分三层：表层巩膜、巩膜实质层、棕黑板层。表面层有致密的血管组织。被眼球筋膜包裹。

3）角巩膜缘 是角膜和巩膜交界约1mm的半透明移行区。在解剖结构上是前房角及房水引流系统的所在部位。组织学上还是角膜干细胞所在之处。临床上又是许多内眼手术切口的标志部位。

4）前房角 为角膜与虹膜根部的夹角。内含各房角结构。是房水排出的主要通道。

1.2 中层 为葡萄膜层，又称血管膜层、色素膜层，富含血管和色素。此层由相互衔接的三部分组成，由前向后为虹膜、睫状体和脉络膜。

1）虹膜 为一圆盘膜，将眼球前后腔隙隔成前后房，其间充满房水。虹膜中央有一孔，称瞳孔。正常约2.5---4mm。红膜表面有辐射状凹凸不平的皱褶称虹膜纹理和隐窝。周边虹膜与睫状体连接处为虹膜根部。此部很薄，当眼球受挫伤时，易从睫状体上离断。因虹膜位于晶状体前面，若晶状体脱位或手术摘除后，眼球转动时可发生虹膜震颤。

虹膜主要由前面的基质层和后面的色素上皮层构成。基质层由疏松的结缔组织、虹膜色素细胞组成，间有神经血管，肌层包括瞳孔括约肌、瞳孔开大肌，分别受副交感神经和交感神经支配而使瞳孔收缩和散大。虹膜色素因人种而异。

2) 睫状体 为位于虹膜根部与脉络膜之间、宽约6--7mm 的环状组织。其前1/3较肥厚，称睫状冠，富含血管，内有70--80个纵行的放射状嵴样皱褶，称睫状突。睫状体后2/3薄而平坦，称扁平部。扁平部与脉络膜连接处呈锯齿状，称锯齿缘。

睫状体主要由睫状肌和睫状上皮细胞组成。睫状肌司调节功能，睫状上皮细胞细胞主要是产生房水。

3）脉络膜 为葡萄膜的后部，前起锯齿缘，后止于视乳头周围，介于视网膜与巩膜之间。含有丰富的血管和黑色素细胞。它由三层血管组成：外侧的大血管层，中间的中血管层，内层的毛细血管。

1.3 内层 为视网膜层，是一层透明的膜，位于脉络膜的内侧。

视网膜后极部有一中央无血管的凹陷区，称黄斑中心凹，中心凹处可见的反光点，称为中心凹反射，黄斑中心凹是视网膜上视觉最敏锐的部位。距黄斑鼻侧约3mm处,有一约1.5mm大小的橙红色圆盘，称为视乳头，又称视盘，是视网膜视神经纤维汇集组成视神经，向视觉中枢传递穿出眼球的部位。视盘中央有小凹陷，称为视杯或杯凹，有视网膜中央动脉、静脉通过。视网膜上的血管为终末血管。

视网膜外层为单一的视网膜色素上皮层，内层则为视网膜神经感觉层，二者间有一潜在间隙，临床上视网膜脱离即由此处分离。

视网膜神经感觉层由外向内分别是视细胞层、外界膜、外核层、外丛状层、内核层、内丛状层、神经节细胞层、神经纤维层、内界膜。

视网膜的功能是感光，光感受器是视锥细胞和视杆细胞。前者主要分布在黄斑，后者主要分布在视网膜周边部。

2 眼内容物：

2.1 房水：是眼内的透明液体，充满前房与后房。容量约0.2ml，处于动态循环中。

房水的循环：由睫状体上皮细胞产生，从后房经瞳孔进入前房，再由前房角的滤帘组织进入巩膜静脉窦参与血液循环. 房水参与屈光，营养眼球，维持眼内压的动态平衡。

2.2 晶状体：位于虹膜后方，玻璃体的前方，是一富有弹性的形如双凸透镜体，借悬韧带与睫状体的冠部联系固定。

晶状体前后两面交界处称赤道部，前后两面的顶点分别称为前极和后极。晶状体的直径约9MM。

晶状体由囊膜晶状体纤维组成，晶状体纤维为赤道部上皮细胞向前后极伸展、延长而成。晶状体核外较新的纤维称为晶状体皮质。一生中晶状体纤维不断生成并将旧的纤维挤向中心，逐渐硬化而形成晶状体核，

晶状体的主要功能是调节，参与屈光，维持眼压。随着年龄增长（约40岁后），晶状体核逐渐浓缩、增大，晶状体弹性逐渐减弱，就是临床上的老视的开始。

2.3玻璃体：位于眼球后部4/5的玻璃体腔内，为透明的胶质体，约4.5ml。玻璃体与与视网膜和睫状体相贴，其间以视盘、黄斑中心凹周围粘连紧密。玻璃体无血管，代谢缓慢，丢失后不再生成，它是维持眼压的重要眼内容物，参与屈光。

二 .视路 是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导径路。在临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导通路。

1.视神经 是中枢神经系统的一部分，从视盘起，延伸为眼内段、眶内段、管内段、颅内段四部分，全长约40MM。

2.视交叉 是两侧视神经交汇处的神经组织，此处的神经纤维分为两组，来自两眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉。

3.视束 为视神经纤维经视交叉后、位置重新排列的一段神经束。

4.外侧膝状体 位于大脑脚外侧，卵圆形。在外侧膝状体中，灰质和白质交替排列。

5. 视放射 是联系外侧膝状体和枕叶皮质的纤维结构。

6.视皮质 位于大脑枕叶纹状区，大脑皮质每侧与双眼同侧一半的视网膜相关联。如左侧视皮质与左眼颞侧和右眼鼻侧视网膜相关。由于视觉纤维在视路各段排列不同，在其某部位发生病变时，表现出特定的视野异常，对中枢神经系统病变的定位诊断具有重要意义。

三.眼附属器

1.眼眶： 为四边锥形骨窝，其开口向前，尖朝后略偏内侧，由7块骨构成，即额骨、筛骨、蝶骨、颚骨、泪骨、上颌骨和颧骨。它们围成四个壁：上壁、下壁、内侧壁和外侧壁。外侧壁较厚，但其前缘稍偏后，眼球暴露较多，亦易受外伤。其他骨板薄，易受外力而骨折。鼻窦病变也易累及眶内。

眼眶后尖顶部有一4--6MM圆孔，称视神经孔，视神经、眼动脉等由此孔（经视神经管）通入颅腔。此外，眶内有两裂一迹：眶上裂、眶下裂、和眶上切迹。其间分别有第3、4、6和第5颅神经分枝及眶下静脉等通过。各眶角附近有泪腺窝、泪囊窝。

2.眼睑： 位于眼眶前部, 覆盖于眼球表面，分为上、下睑，其游离缘称睑缘。上下睑缘间的裂隙称睑裂，其内外连接处称内眦和外眦。内眦处有一小肉样隆起称泪阜，上下睑缘的内侧端各有一乳头状突起，其上有一小孔，称泪点。睑缘有2--3排整齐的睫毛，毛囊周有睑板腺开口。

眼睑由前向后分五层： 1)睑皮肤层：全身最薄的皮肤，易形成皱褶。

2)皮下组织层：为疏松的结缔组织和少量脂肪。

3)肌层：包括眼轮匝肌和提上睑肌。前者受面神经支配，司眼睑闭合。后者受动眼神经支配，提起上睑--开睑。

4)睑板层：由致密结缔组织的半月板结构。其内有若干与睑缘呈垂直方向排列的睑板腺。

5)睑结膜层：紧贴睑板后面的透明粘膜。

眼睑的血供有浅部和深部两个动脉层。因眼睑静脉没有静脉瓣，故化脓性炎症有可能蔓延到海棉窦，导致严重后果。

3.结膜：是一层薄的有弹性的半透明粘膜，由覆盖于部分眼球的---球结膜、紧贴睑板的---睑结膜以及睑部到球部反折部分的---穹窿结膜组成，它们三部分围成的以睑裂为开口的囊腔，称结膜囊。

结膜血管来自眼睑动脉弓及睫状前动脉。结膜各部的血管充血，对眼部病变的判断有重要的意义。结膜连接着眼睑及眼球，分泌的粘液，使得眼球在眶内相对固定地转动自如。

4.泪器：包括泪腺和泪道两部分。

4.1 泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，如小扁豆大，正常时从眼睑不能触及，其开口于外侧上穹窿结膜。

4.2 泪道即泪液的排泄通道，包括上、下睑的泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。

4.1.1：泪小点是距内眦5--6mm睑缘上的乳头状突起，约0.3mm管径的小孔，正常是贴附眼球表面。

4.1.2：泪小管是连接泪小点和泪囊的小管，分上下泪小管。

4.1.3：泪囊位于泪骨的泪囊窝内, 长约12mm,宽约4mm，上端为盲端，下接鼻泪管。

4.1.4：鼻泪管位于骨性鼻泪管内，上接泪囊，向下开口于下鼻道。

泪液的排泄：泪液排入结膜囊内，因眼睑瞬目运动，汇集到泪湖，由泪小管的虹吸作用，进入泪囊，经鼻泪管到鼻腔。

5.眼外肌：起于眶尖肌环，向前分别附着于眼球前部的巩膜上。直肌止点距角膜缘不同。它们是上直肌、下直肌、外直肌、内直肌和上斜肌、下斜肌。双眼共12条肌肉。

眼肌的神经支配和功能：除外直肌受外展神经支配、上斜肌受滑车神经支配外，其余均受动眼神经支配。正常时，12条肌在神经的支配下，共同协调，使眼球灵活地各向转动，并保证维持着双眼单视功能。若某条肌肉麻痹时，眼外肌之间失去协调，即可发生眼位偏斜而出现复视。

第二章 眼科检查

第一节 病史采集和眼病主要症状

一 . 病史采集

1.一般情况：姓名、性别、年龄等。

2.主诉：患者最主要的自觉症状及持续时间

3.现病史：围绕主诉，其症状起因、时间、伴随症状、演变治疗经过等。

4.过去病史：类似病情、其他病史。

5.个人生活及家族史。

二.眼病症状：

1.视力的改变、障碍程度、变形变色等。

2.感觉异常：眼痒、涩、疼痛（胀痛、刺痛）、异物感、畏光流泪等。

3.外观异常：红、起膜、肿胀、新生物等。

第二节 视功能检查

1.视力：包括远、近视力。通常先查有助 疾病诊断的远视力----5米视力表。

2.视野：指眼向前固视时所能看见的空间范围。检查仪器有各种视野计。

3.色觉：色觉障碍有红色盲、绿色盲、全色盲。阅读色盲检查图。

4.暗适应：当眼从强光下进入暗处时，初起一无所见，随后逐渐能看清暗处的物像，并达到最佳状态的此过程，称为暗适应。

其他还有立体视觉、对比敏感度。

第三节 眼部检查