指标标
三级指标指标内容及要求
值
评分标准考核方法
出勤率、培训
参与率
每周至少1天参与团队工作，出勤率100%；根据要求参与
各类全科医生培训及中心会议，参加率100%。
2
无故缺勤或未参加各类培训、会议，每发现1次
扣1分
查看出勤及培训会议
记录
报表及时率、
准确率
各类家庭医生报表上交及时、准确，每项数据均有相应资
料加以说明，及时率和准确率均为100%。
2
未按时上交报表出现1次扣2分，报表数据不准确
1处扣1分，弄虚作假不得分
查看报表上交记录，
核实报表真实性
系统操作及工
作指导
能熟练运用工作平台及健康管理平台进行数据查看、分
析；指导乡村医生开展系统操作及其他工作。
2
对系统的具体操作不能熟练运用的扣2分，对乡
村医生工作指导不到位扣2分。
现场查看系统操作家庭医生签约
率
开展所辖区域内居民的签约工作，常住居民签约覆盖率
50%以上，重点人群家庭签约率95%以上。
5
签约覆盖率每下降2%扣1分，重点人群签约每下
降2%扣2分
查看签约记录
签约服务覆盖
率
为签约居民开展基本医疗、公共卫生各类服务，全年开展
持续健康管理不低于签约总人数的50%。
5健康管理率每下降2%扣1分，扣完为止。
查看服务记录，核对
服务报表
开展健康评估
率
对签约的重点人群及家庭开展健康评估，有评估分析报
告，健康评估率不低于签约居民数的5%，评估报告完整。
5
未开展健康评估不得分，健康评估不足5%，每缺
1人扣0.5分，报告不完整每发现1份扣2分。
查看报表及健康评估
报告
制订健康管理
方案率
根据体检、健康评估或疾病筛查等结果为签约居民制定针
对性健康管理方案，有具体管理措施，制订率不低于签约
居民的5%。
5
未建立健康管理方案不得分，健康管理方案制订
不足5%，每缺1人扣0.5分，方案不完整每发现１
份扣2分。
查看报表及健康管理
方案资料
慢性病建卡、
审核
完成慢性病患者建卡，对所辖区域内的新建卡1周内完成
审核，要求管理卡内容完整准确，审卡及时
3
新建管理卡信息不全或不准确，发现1例扣2分，
审卡不及时发现1例扣1分。
通过系统查看建卡及
审核情况
慢性病门诊随
访
通过门诊就诊开展慢性病随访，有效随访率80%以上，签
约慢性病患者门诊就诊随访100%，数据准确真实。
4
慢性病门诊就诊有效随访率每下降2%扣1分，扣
完为止，随访数据不真实发现1例不得分。
查看随访记录及系统
的操作
重点患者干预
对血压、血糖控制不良慢性病患者制定有干预措施及加强
随访记录，并有干预效果的评估，有登记记录。
4
未开展重点患者干预不得分，干预记录不全发现
1例扣2分，无干预效果评估没发现1例扣1分。
查看干预记录及随访
记录
慢性病管理效
果
高血压建卡率＞40%，管理率＞95%，血压控制率＞70%；
糖尿病建卡率＞40%，管理率＞95%，血糖控制率＞60%
5
建卡率每下降2%扣1分，管理率每降1%扣1分，控
制率每降1%扣1分，数据不真实不得分。
10月查看信息系统进
行核算
重点人群上门
随访
每月开展一定数量的包括空巢老人、重性残疾人、脑梗等
行动不便患者的上门随访服务，有服务记录。
4
未开展不得分，随访记录不详或无健康指导意见
每发现1例扣1分。
查看随访记录，抽查
服务情况
老年人体检指
导干预
协助团队完成老年人体检结果的告知、复查及报表统计等
工作，开展体检分析，有指导干预措施
3
年内未开展体检分析不得分，有分析报告无干预
措施扣1.5分
查看报表及分析报告产后访视
按要求完成所辖区域内产妇产后3-7内的访视，病史记录
及时完整，信息准确
4
未开展访视发现1例不得分，未按时完成每发现１
例扣2分，病史质量不达标每例扣2分。
查看报表及访视记录精神病人个案
管理
做好病情不稳定患者的随访，全年开展至少5例（或不低
于10%）病人的个案管理工作，内容具体完整
3
年内未开展个案管理不得分，低于10%或每少1例
扣2分，内容不完整每例扣1分。
查看报表计算个案管
理数及记录册
参与团队
签约服务
二、公共卫生服务工作42分疾病管理其他重点人群管理签约居民健康管理
一、综合管理26分
指标
标
三级指标指标内容及要求
值
评分标准
考核方法
健康讲座
按要求有讲座签到、照片、小结等资料，统一格式进行整理，人数30-50人以上，1-2月1次，不少于6次/年4
讲座每少1次扣2分，资料不全或未按格式整理发现1次扣2分，人数未达到要求不列入计算。
查看讲座资料
健康自我管理小组活动按小组活动要求开展，做好相关记录，人数一般在20-30
人，活动次数同健康讲座
4活动每少1次扣2分，资料不全或未按格式整理发现1次扣2分。
查看小组活动资料
健康咨询
通过电话、网络交流工具等方式接受签约家庭居民的健康咨询，有相应的咨询内容和解答，有记录
2健康咨询未登记内容或无相应解答的，每发现１例扣1分
查看报表和记录
疾病筛查
疾病筛查根据工作安排协助团队开展居民大肠癌、糖尿病高危人群筛查
2未参与筛查工作，根据实际情况予以酌情扣分查看工作安排表
设置家庭病床对符合家庭病床设置要求的签约居民建床，每个家庭医生建床每年不少于签约居民的2‰
5全年家庭病床建床数未达到指标的，每少1张扣１
分
查看家庭病床报表家庭病床巡查
管理按要求每周开展家庭病床巡查工作，完成相关病史记录，各类治疗用药必须合理，记录规范完整
3
未按要求开展巡查，发现1例扣2分，病史记录不规范发现1例扣2分，治疗用药不合理1例扣3分查看家床病史及收费处登记
预约门诊
预约门诊就诊
率
家庭医生每月应有一定数量的签约居民的预约就诊，以血压、血糖控制不良的病人为主要预约对象并做好登记，预约就诊率每月不低于签约居民就诊人数的5%。
6
每月未开展预约门诊的不得分，预约就诊率每低于1%扣1分，预约门诊无记录或记录不全，每例扣2分。
查看卫生室报表，预约就诊登记
上转病人管理
协助签约居民开展转诊工作，对转诊前、中一系列过程有详细病情描述，包括转诊医院（科室、专家等），转诊前后有联系沟通记录。
4
发现有重症病人或慢性病新发并发症无转诊记录的，每发现1例扣3分，转诊记录不完整每发现１例扣2分
查看转诊报表及记录单
转回社区管理
对签约家庭中成员由上级医院转回社区的，应及时开展随访，了解并记录病情。
4对上级转回社区的病人未开展随访的每发现1例
扣3分，无病情记录的每例扣2分。
查看报表及记录单
对家庭医生知晓情况签约居民知晓
率
签约居民对家庭医生联系方式和服务内容等知晓率90%以
上
5抽查签约家庭20户，知晓率每下降1%扣1分。
每半年开展一次评
估，电话或随机抽查
对家庭医生服务满意度
签约居民满意
率
签约家庭居民对家庭医生服务满意度90%以上5
抽查接受服务的签约居民20人，满意度每下降1%
扣1分；有投诉、纠纷不得分，并按中心奖惩条例予以相应处罚。
每半年开展一次评估，电话或随机抽查
四、居民满意度10分
二、公共卫生服务工作42分
健康教育
三、基本医疗22分
家庭病床
双向转诊。