1. 第一部分：冠状动脉CT图像的解读1.1 序64排CT应用5年后，国际心血管CT协会（SCCT）于2009年发布了冠状动脉CT造影（CCTA）解读和报告指南。

那以后，CT扫描仪不断更新，CCTA也有了更为广泛的临床应用，新技术的发展也使生理学评估成为可能。

因此，有必要及时更新指南以顺应CCTA的发展及临床应用。

本次指南基于大量的研究结果和数据，致力于提高CCTA的实践标准，是提高诊断水平的工具文件。

2. 简介2.1 CCTA和有创冠状动脉造影（ICA）对比CCTA和ICA有重要的相似也有不同。

CCTA沿用ICA一直应用的冠状动脉分段及狭窄程度分类标准。

但CCTA可提供ICA无法观察的斑块及斑块成分的信息，还可显示除冠状动脉外的心血管和心外结构，包括心肌、心包、瓣膜形态和功能、主动脉和肺动脉等。

全面解读CCTA报告，需观察所有解剖结构。

2.2 本指南的局限性心血管CT不仅用于冠状动脉的评价，还广泛应用于先心病、心肌病、心包和瓣膜性心脏病，胸部疾病及外周动静脉疾病，但一个指南很难涉及这么大围。

因此，本指南主要阐述CCTA，也包括扫描围的心脏及心外结构，以便全面系统地解读CCTA。

2.3 报告医生的资质可靠解读CCTA报告需具备以下知识：（1）正常冠状动脉及心脏解剖；（2）冠状动脉粥样硬化和其它异常的病理生理；（3）冠状动脉平扫、CCTA和心脏的特征性表现；（4）CT技术及其局限性；（5）心脏三维软件的应用；（6）识别和克服图像伪影的能力。

具备上述技能需要临床经验和相应的培训指导。

在美国，获得CCTA报告医师上岗资质必须通过SCCT组织的考试。

3. 解读CCTA的根本原则3.1 三维数据和工作站CCTA图像采集应是各向同性的亚毫秒三维门控数据，利于不同形式的三维重建。

由于冠状动脉结构复杂，运动和钙化易形成伪影，病变形态微小，解读CCTA图像必须采用心脏特异性软件，经二维和三维重建图像全面观察，包括横轴位，多平面重组（MPR），最大密度投影(MIP)，曲面重建（C MPR）和容积再现技术（VRT）。

CCTA采集模式有回顾性心电门控螺旋扫描或前瞻性心电门控序列扫描（步进模式）。

通过重建更合适期相可减少心率相关伪影。

因此，正确解读CCTA须熟悉采集和重建过程，消除可校正的伪影。

3.2解读CCTA的图像形式3.2.1轴位图像轴位图像是扫描和重建的基本图像，包含一系列沿血管长轴的二维图像集。

主要优势是图像不变形，分辨率最大，灰阶显象，不涉及重建；缺点是只能逐层单点观察，而血管点是跳跃的，解读者需非常了解冠脉走形。

合适的窗宽窗位有助于识别强化的管腔和高密度钙化斑，鉴别非钙化性斑块和间质也需仔细调节灰阶图像。

通常设置窗宽800，窗位300观察冠状动脉，但也可适时调节。

3.2.2多平面重组（MPR）MPR是高分辨率重建模式，是轴位、冠状位、矢状位或任意角度的平面图像。

观察时应沿血管长轴旋转360度，或逐点追踪轴位图像，这有助于识别斑块的形态及其对管腔和管壁的影响。

单层MPR图像质量最佳，但当信噪比较大时，可适当增加层厚。

3.2.3最大密度投影（MIP）MIP由多个平面图像组成，层厚较MPR更厚，是整个血管的容积数据融合（通常5mm的厚度适于显示整支冠脉）。

MIP图像噪声低，可显示更长的血管段，但因不显示低CT值数据而不够准确，不能单独用于狭窄程度和斑块性质的评价。

3.2.4曲面重建（C MPR）cMPR是沿血管中心线形成的弯曲的MPR图像，可在一幅图像显示迂曲血管的完整走形，及任意点的垂直切面观，是一个高度后处理的成像模式，也易产生假病变。

cMPR应与其他重建模式相补充，不能单独用于解读。

3.2.5容积再现技术（VRT）VRT是容积三维数据重建，可呈现伪彩的立体图像，因调节窗宽、窗位和计算参数可随意改变血管的直径，减少血管结构，一般不用于狭窄评价，多用于显示血管的空间关系，评价胸部心血管解剖和先心病，或用于示教和给患者解释。

表1和表2是解读CCTA根本原则汇总。

表1 冠状动脉CT图像解读根本原则采用心脏特异性三维软件观察冠状动脉采用合适的重建方法分析图像（见表2）如有必要，应对图像进行额外重建预先浏览图像有无伪影首先观察冠状动脉平扫图像全面观察整个冠状动脉树多平面、立体观察病变评价病变的围、数量和斑块形态及狭窄程度观察扫描围冠状动脉以外的心血管结构和胸部其它结构表2 推荐图像后处理模式模式轴位图像推荐多平面重组图像（MPR）推荐最大密度投影（MIP）推荐曲面重建（cMPR）可选容积再现（VRT）少数情况可选4. 冠状动脉平扫解读：钙化计分CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分，但无症状人群可无需经此风险评估。

平扫采用前置心电门控，辐射剂量约0.5-1.5mSv。

像素CT值超过130Hu被定义为钙化。

冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。

钙化计分较少直接用于病变评价，应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率，并结合临床来解读。

同时，主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量（轻、中、重度）提及，因为这些指标可能具有独立的预测和诊断价值。

表3为冠状动脉平扫必须和可选择的解读点。

表3 冠状动脉钙化计分平扫必须和可选择报告的容报告必须报告容总钙化积分（4支动脉的总和）钙化计分在同年龄和性别组的百分率（应考虑同人群组的普遍计分值）描述主动脉壁、主动脉瓣膜、二尖瓣环/膜、心包和心肌钙化描述非心血管结构（胸腔积液、肺结节、纵膈异常等）可选择部分每支动脉主干的钙化计分描述分支钙化（后降支，对角支）病变数量：每支和全部钙化斑块的容积和重量计分（每支和全部）主动脉瓣的钙化积分心腔扩大或整个心脏增大心包积液/增厚/心包脂肪5. 冠状动脉CT造影解读5.1 图像质量评价运动、钙化、金属、噪声、对比剂显影不足等均可引起CCTA图像伪影，可降低了图像质量并高/低估管腔的狭窄程度。

因此解读CCTA图像前必须全面了解各种伪影。

5.1.1重组伪影由呼吸和身体运动、重建期相中心率不一致等原因造成的“阶梯伪影”最近被更名为“错层伪影”，表现为长轴位上血管的突然断开，可形似狭窄。

冠、矢状位图像更利于观察“错层伪影”。

呼吸或身体运动引起的错层伪影同时累及胸壁及冠状动脉，不能通过图像重组进行校正；心脏搏动引起的运动伪影表现为血管模糊，可通过其它期相重组校正。

5.1.2金属伪影金属等高密度物质产生的伪影包括：硬线束伪影，晕状伪影和线状伪影。

黑色的硬线束伪影类似钙化斑周围的非钙化性斑块；晕状伪影通常会使钙化斑或支架所在的管腔比实际更窄。

5.1.3信噪比降低和对比剂密度不足肥胖、不合适的扫描参数或过低管电压可使图像信噪比降低，从而降低图像质量。

对比剂密度不足则因不合适的图像采集时间或造影剂注射速率较低引起。

5.2 冠状动脉解读解读原则包括：（1）在多平面和轴位图像观察每一冠状动脉节段；（2）熟识各种图像伪影；（3）评价病变形态和性质；（4）沿血管的长轴和横轴面评价狭窄程度。

冠、矢状位有助于识别图像伪影。

有经验者通常先观察轴位图像，因为轴位图像是最原始和未经重建的，因而是最准确的。

5.3 冠状动脉分段标准的冠状动脉分段有助于准确描述病变。

美国心脏协会（AHA）1975年提出的分段标准沿用至今（表5）。

该分段标准经细微校正后也被应用于CCTA。

CCTA冠状动脉轴位观分段标准见图1。

图1 SCCT冠状动脉分段标准示意图。

虚线代表右冠状动脉、前降支、回旋支和左主干末端之间的分段界限。

PLB：后侧枝；PLV：左室后支。

每一节段的缩写和描述见附录1——同2009年SCCT指南。

表5 CASS冠状动脉分段标准分段 CASS分段编号右冠近段1右冠中段2右冠远段3后降支（PDA）4右后房室支（RPAS）5第一右后侧支（RPL 1）6第二右后侧支（RPL 2）7第三右后侧支（RPL 3）8第四右后侧支（RPL 4）9右心室（RV）10左主干11前降支近段12前降支中段13前降支远段14第一对角支15第二对角支16间隔支17回旋支近段18回旋支远段19第一钝缘支20第二钝缘支21第三钝缘支22第一左后侧支（LPL1）23第二左后侧支（LPL2）24第三左后侧支（LPL3）25左后降支27中间支（如有）28附录1 SCCT冠状动脉分段标准分段缩写描述右冠开口至拐弯处一半长度1. 右冠（RCA）近段 pRCA2 RCA中段 mRCA 右冠近段末端至拐弯处3. RCA远段 dRCA右冠中段末端至后降支（PDA）开口后降支起自右冠4. 右冠起源后降支 R- PDA5. 左主干 LM左主干开口至前降支(LAD)和回旋支(LCX)分叉处6.前降支近段 pLAD左主干末至第一大间隔支或第一对角支（直径大于1.5mm），以最近者为准7.前降支中段 mLAD前降支近段末端至心尖部的一半长度8.前降支远段 dLAD前降支中段末端至前降支末梢9.第一对角支 D1第一对角支10.第二对角支 D2第二对角支11.回旋支近段 pCx左主干末端至第一钝缘支（OM1）开口12. 第一钝缘支 OM1横穿左室侧壁的第一支钝缘支13. 回旋支中远段 LC x 第一钝缘支开口至血管末梢或左后降支开口14. 第二钝缘支 OM2第二钝缘支15. 回旋支起源后降支 L-PDA后降支起自左回旋支16. 右冠起源后侧支R-PLB后侧支起自右冠17. 中间支 RI血管起自前降支和回旋支开口分叉处之间18. 回旋支起源后侧支 L-PLB后侧支起自左回旋支5.4 冠状动脉解剖和病理分析首先应观察冠状动脉主干及次级分支，其次观察各支动脉的开口、走形及与周围重要结构（心腔、主动脉、肺动脉和室间隔）的关系。

管腔的观察应包括直径及壁的平滑度；应注意腔密度的变化，并与邻近组织比较；应结合斑块及其部位评估致心肌缺血的风险；应测量斑块处的直径评价狭窄程度。

斑块的正性重构，斑块的成分（钙化、非钙化斑和部分非钙化斑）等特征也应写在报告中。

“非钙化斑”的描述较“软斑块”或“富脂斑块”更为准确。

当图像质量够好时，建议描述溃疡、夹层等斑块的形态特征。

如有冠脉动脉瘤，应建议进一步检查其它血管病变。

5.5狭窄程度的定性评价CCTA报告的目的是为临床医师提供尽可能准确的诊断信息。

临床医师和CT报告医师均应了解CCTA的优势和限度，及其与ICA及心肌灌注检查的区别。

报告应包含诊断医师对病变潜在的病理生理学专业意见。

报告还应专门述无法评价的动脉或节段以及为什么。

推荐对狭窄的定性描述及其意义如下：0—正常：无斑块和无管腔狭窄1—轻微：斑块对管腔造成轻微影响2—轻度：斑块致管腔轻度狭窄3—中度：斑块致管腔中度狭窄并可能引起血流动力学意义4—重度：斑块引起血流受阻5—闭塞5.6 狭窄程度的定量评价CCTA可经直径和面积法定量评价狭窄程度，但与ICA相比其可重复性和准确性并不高，无法广泛应用。