昆明阿玛施眼科视光中心
KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER
建档编号：————
建档日期：————
角膜塑形镜
病
历
姓名：————————性别:——————出生年月:——————————电话:______________________________________职业：___________________
家庭地址:___________________________________________________________________
过敏史：—————————————————————————————————病历首页
屈光及辅助检查
试戴评估记录
试戴评估记录
睡眠测试
角膜塑形镜配戴知情同意书
本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法，角膜塑形镜采用高透氧有机材料，多弧设计，镜片中央平坦，周边陡峭，通过镜片对角膜的塑形，从而降低近视度数，达到白天清晰用眼。

但是角膜是具有弹性的，停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态，因此，需要长期配戴才能保持塑形效果。

一，镜片详细使用方法及有关规定：
1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒4小时以上，确认镜片干净、无破损；
2、手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干（用肥皂的原因是减少对眼刺激）
3、区分好左右眼镜片；
4,、镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、破裂等；
5、戴镜前在镜片内滴入1-2滴舒润液；
6、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停配戴；
7、不要长时间停留在污浊空气（风沙、油烟、化学烟气）等环境中；
8、戴镜时勿使用眼药水，以免发生化学反应；
9、戴镜时若出现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。

如果症状依旧，应停止戴
镜，并及时就诊或与验配单位联系。

10、如有灰尘异物调入眼内，应摘下镜片，眨眼，让灰尘排出，并清洗镜片，重新戴镜。

11、摘镜前先点1-2滴舒润液，眨眼，确认镜片在角膜上滑动方可摘镜，不可强行用吸棒摘片；
12、摘镜后清洗镜片，放入镜盒内浸泡，切记不要混淆左右眼镜片。

13、定期给镜片除蛋白（通常用酵素一个周清洗一次）除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片。

14、镜片护理用品用具禁止在卫生间摆放。

二、护理产品使用规定及相关操作规范
15、护理产品应该在有效期内使用，护理液、舒润液、酵素、开瓶后90天，即使未用完也必须倒掉（若超过有效期还在使用出现任何问题自己承担）。

16、每天更换清洗浸泡镜片的护理液；
17、戴镜后倒掉老护理液后，用开水烫洗镜盒，每周最少一次，晾干后加入新护理液，吸棒不能用开水烫，直接用护理液清洗消毒。

18、除蛋白功能护理液禁止滴入眼内，使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴。

19、禁止用开水和其他化学品冲洗镜片，禁止加热护理液。

20、严禁使用软性镜片类护理液护理硬镜镜片。

21、搓洗镜片时应用力均匀，以免使镜片变形、磨损、破裂等。

22、角膜塑形镜一般为夜间配戴，若配戴时间不足可以提前戴镜做作业（保证戴镜8-10小时）建议平卧入睡，严禁俯卧趴睡，不要用力揉眼，以免导致镜片移位或损伤角膜表皮。

23、镜片为特殊医疗器械，如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损，应自行承担补片费用；
24、未成年人应在家长监护下使用镜片。

角膜塑形镜使用寿命1.5-2年，建议1-1.5年更换最为合理，镜片使用周期因人而异，若配戴期间屈光波动过大或护理不当，出现遗失、镜片明显沉淀、划痕等变化需要及时更换。

25、患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配医院和视光中心检查，如有任何不适症状应及时到验配单位检查。

本人已详细阅读以上条例，并充分了解角膜塑形镜的矫治原理及护理过程，并愿意遵守以上所有规定，同意接受角膜塑形镜矫正治疗。

患者本人或其父母签字：日期：年月日
视光师签名：日期：年月日
订片记录
验片记录
交片记录
特别注意事项包括：1、用凉开水或者纯净水冲洗镜片，勿用自来水;2、先点舒润液，确认镜片在角膜上滑动后再摘镜；3、身体不适时（eg:发烧、重感冒、鼻炎发作等）暂停戴镜；4、戴镜时若感不适，可取下冲洗后重新戴入，若仍感不适，应立即停戴，并及时前往医院就诊。

初次复查记录
日期：已戴镜时间：检查人：
常规复查记录日期：患者姓名：。