何 时 参 加 何 学 术 团 体 任 何 职 务
专 获奖时间 业
技
术
成
果
奖
励
情
况
2
专业技术成果及奖励名称、等级
排名
原著总数（篇）
第一作者篇数
出版专著数（本）
主编专著数
十篇代表作题目
是
发表情况（杂志，
否
卷（期）：起止页码； 全部作者 SCI
年份）
收
录
发
表
论
文
或
著
作
情
况
题目
承 担 科 研 基 金 情 况
中华医学会消化病学分会中青年委员申请表
姓名 籍贯 最高学历(位) 工作单位
性别
参加工作 时间 毕业学校 及时间
通讯地址
民族
出生年月 (年龄) 现专业技术职 务及批准时间
从事专业
联系电话
大 学 以 上 学 历 包 括 国 经 历
1
临 床 工 作 能 力 及 特 长
类别
时间
排 名
3
推 荐 专 家 意 见 及 单 位 盖 章
自 荐 理 由
省 医 学 会 意 见
消 化 病 学 分 会 意 见
4
公章
年月日
公章 年月日
公章 年月日
5