7
修改、改错
01
02
03
04
修改者应注明
修改时一
修改日期并签
署全名，各项 记录每页修改 达三处以上者 应重抄
改错：同 色墨水双划 线，不得刮、 粘、涂改。
保持原记录 清楚可辨。 （不得用任 何方式掩盖 或去掉原来
律用红笔
的字迹）。
8
病历书写权限
01
02
03
住院志及首次病 程必须是由具有注 册医师资格的医师 完成。
病重、急
危患者应记
录病情告知 情况及患方 签名
医嘱、执行
时间及签名
上级医师的
指导意见
17
18
（一） 住院病案首页（略）
19
住院病历书写要求及内容
住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、
影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手
术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑 难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。
•
药名一律用中文书写，特殊药品无法用中文书写的，可用通用英文书 写。但不能用代替性符号或随意缩写，一种药名不能中英文混写。
6
单位、时间
•
•
度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）,
ml（毫升）等 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要 写时间，时间以24小时表示。 例：2016-06-21-17：30
20
（二） 住
院
志
21
住院志的形式及完成时间
• 入院记录
• 再次或多次入院记录 应在患者入院后24小时内完成
• 24小时内入出院记录
• 24小时内入院死亡记录 应在患者出院(死亡)后24小时内完成
22
患者一般情况
包括：
姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯）
、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
大病历及一般 病程可以让实习 同学、进修医师
备注： （住院志、首次 病程、大病历及一般病程， 我院由主管医生书写完毕， 但必须经本单位上级医师 审阅、修改并签名。
及本院医师书写。
9
病历书写权限
•
麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写
•
• •
手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但
科主任或副主任以上技术职称医师查房内容： 对病情的诊断分析； 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗 意见； 注意事项及预后判断 教学查房的有关内容(国内外新进展等)
38
4、疑难病例讨论记录
01 02 03 04
凡入院一周至10 天不能确诊、告 病危及疗效不佳 者均需有此讨论
主持人为科主 任或副高以上 医师。
27
体
检
要求按系统循序进行书写

一般项目齐全。
各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 有专科或重点检查。



28
辅 助 检 查
• 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果
• 应标明检查日期 • 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医疗机构名称。
29
诊
断
• 诊
可本科室或 邀请他科或 外院人员参 加。
在“疑难病例讨论记 录本”上记录各位医 师发言内容，由经 治医师整理后将其 主要意见抄录在病 程记录中或另页书
记录。
写。
39
4、疑难病例讨论记录
• 内容包括：
• 讨论、记录时间
• 主持人及参加人员姓名、职称 • 讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案， 疗效分析和预后评估。 • 主持人审阅签名/经治医师签名。
上级医师 查房、会 诊等记录 均需注明
病例讨论记 录要注明主 持人和参与 人的姓名及 职称
阅、修改、
签名
书写)，
另起一行 记录具体 内容(空 两格书写)
参加医师
的姓名、 技术职称 或职务
35
2、日常病程记录
01 02 03 04 05 06
告病危患 者随时记 录，至少 每天一次 （应由主 治医师签
住院期
间转换 科室时， 由转出 (入)科室 经治(值 班)医师
转出记录： 转入记录： 转出前完
转入后24
成(抢救病
人在6小 时内补记)
小时内完
成
分别书
写
内容包括： 入院不足24小 入院日期， 时的，由转出 转出(入)时间 ， 科室书写“首 入院情况， 记”和转出记 入院诊断， 诊疗经过， 录，转入科室 目前情况， 书写住院志 目前诊断， 转科目的及 注意事项(或 转入诊疗计 划)
医疗文书书写规范
友谊医院医保科 方平
医疗文书 病历书写规范 主要存在的问题
2
医疗文书
处方
知情同意书
门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单
3
4
书写、文字
01
02
03
04
病历书写应 当客观、真 实、准确、 及时、完整。
文字工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、 标点正确。
12
1、初诊病历内容及要求
• 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分
• 就诊科别
• 主 • 病 • 体 诉：主要症状、部位、持续时间（伴随症状时间） 史：按发病时间描述，注意询问有关过去史 检：
①选择性测T、P、R、BP ②阳性体征及有助于鉴别的阴性体征 ③辅助检查结果
13
1、初诊病历内容及要求
内容包括 • 记录时间(可于6小时内补记，精 确到分钟) • 主持及参加抢救人员的姓名和职 称 • 病情变化开始时间及情况 • 抢救时间（精确到分钟）、措施、 效果 • 参与抢救的上级医师审核签名/经 治医师签名
45
抢救病人的两种结果
01 02
抢救成功 • 必须是病情缓解稳定24小时 算作抢救成功1次。 • 危、急重患者的连续性抢救， 使其病情得到缓解，计抢救 成功1次。
01
02
03
诊
断：
处理意见： ①药品名称及使用方法 ②辅助检查 ③会诊、抢救、特殊治疗、手 术及操作、转科、转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给 假时间
医师签名：经 治医师签全名
诊断或初
步诊断
14
2、复诊病历内容及要求
• 日期：同初诊病历
• 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 • 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征 • 辅助检查：补充的检查结果 • 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断 • 处理意见：同初诊病历 • 医师签名：同初诊病历
47
11、术 前 小 结
01 02
内容包括：
手术前 完成， 由经治 医师书 写，另 页书写
• • • • • •
简要病情(病史、体征摘录，诊断依据) 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项(术中可能发生的疑难问题和重大风险，防范重大风 险的措施) • 经治医师签名及记录日期
40
5、会 诊 记 录
包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写 • 申请会诊记录内容： • 简要说明患者病情及诊疗情况； • 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。 • 会诊记录内容： • 对病史及体检的补充； • 对病情的分析，有明确的诊疗意见。 • 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名 • 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中并 向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。
32
1、首次病程记录
01
02
由经治医师或值班医师书写 • • • 患者入院8小时内完成 首行：居中注明“首次病 程记录” 次行：日期、时间(顶格 书写) • • •
一、病例特点： 一般情况 现病史摘要 阳性体征和有鉴别意义的阴性体 征 辅助检查结果
•
33
1、首次病程记录
二、诊断及鉴别诊断
• • • 诊断(应与住院志的初步诊断一致) 诊断依据 鉴别诊断
三、诊疗计划
• • • 检查计划 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物) 必要时书写注意事项
四、主治医师审核签名
34
2、日常病程记录
01 02 03 04 05
“日常病程 记录”在“首 程”之后转 行书写每 页必须书 写患者姓 名、住院 号及页码
可由各级 医师书写， 但需经注 册医师审
每次记录 首先标明 日期、时 间(顶格
术者必须签名。 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。
10
11
• 门、急诊病历，包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等 • 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄（出生年月）、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史、联系号码等
入院 后三 天 (含

告病重
病情稳定
的患者至 少三天一
特Hale Waihona Puke 操作、检 查当日 要有记病 情 变 化
患者至
少二天 一次
首程)、 术后 三天
次，病情
稳定的慢 性病患者， 至少五天
录
及
时 记
名），时
间应具体 到小时、 分钟
(含手
术当 天) 每天
一次
录
一次
36
3、上级医师查房记录
01
02
03
主治医师首次查 房记录应当在患 者入院的48小 时内完成。
抢救不成功：死亡 • 必须有抢救记录及死亡记 录(小结)
46
10、手术前、后病程记录
• 手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录