编 号：
状态 环境影响 备 注
正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常
正常
正常 正常 正常 正常 正常 正常
正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 异常 正常 正常
固废污染 固废污染 固废污染 固废污染 固废污染 固废污染 固废污染 固废污染 消耗资源 消耗资源 消耗资源 消耗资源 消耗资源
安全与 健康
4 5 2 2 2 2 2 2
Hale Waihona Puke 编 号：空气 水 土壤 污染 污染 污染
5
3
1
1
8
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
噪声 污染
1 1 1 1 1 1 1 1
废物 所用 商务 总计 产生 资源 关系 得分
1
1
1 20
1
1
1 24
2
1
1 13
1
1
1 13
1
1
1 12
1
1
1 12
1
1
1 12
环境因素识别调查表
作成部门： 作成：
年月日
编号：
序号
调 查项 目
有无符合判定
1 是否使用燃料？（汽油、煤油、柴油、煤气等）
有 无 未确定
2 是否用电？（办公用、生产用）
有 无 未确定
3 是否使用水资源？（工业用水、地下水、自来水等） 是否使用有毒有害的化学物质？（参照有毒有害化学物
4 质一览表） 5 是否使用办公用纸？
电线
端子 壳
胶管
有毒物 品使用
办公 用品
流通箱
备注
胶布架
胶布
橡皮筋
油墨
捺印章
酒精
扎带 胶布
海绵胶布
YPIN 螺帽, 垫圈 标记笔 墨水 扎带枪 扎线 纸箱 弹簧
砚台 捺印用 模具 胶布架 组立铁 架 流通铁 架 电检器
塑料袋 铁钉 扎线 封箱带 纸箱
废色带
记号笔 塑料袋
部门环境因素一览表
部 门：
时 间：
有 无 未确定 有 无 未确定 有 无 未确定 有 无 未确定
19 有无周围及行政来的不满意见？
有 无 未确定
20 公司内有无关于贵部门环境的不满意见？
有 无 未确定
21 贵部门在环境影响上有无其他担心事项？
有 无 未确定
备考
环境因素调查表
部门或 过程
大气污 染物
酒精挥发
水污 染物
固体 废物
废橡皮筋
异常 紧急
3
2
1
1
1
1
2
1
1 13
正常 消耗
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
08
使用电线
异常
资源
紧急
使用端
正常 消耗
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
09
子、壳 资源 异常
紧急
10
使用胶管 消耗 正常 3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
资源 异常
紧急
11
正常
使用胶布
消耗 资源
异常
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
紧急
使用橡皮 固废 正常 3
紧急
34
正常
产生废钉
固废 污染
异常
3
2
1
1
1
1
2
1
1 13
紧急
使用扎带 消耗 正常 3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
35
胶布 资源 异常
紧急
36
使用
正常 消耗
3
资源 异常
2
1
1
1
1
1
1
1 12
紧急
37
使用海绵 胶带
消耗 资源
正常 异常
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
紧急
正常 使用螺帽、 消耗
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
正常
产生废壳
固废 污染
异常
3
2
1
1
1
1
2
1
1 13
紧急
04
产生废标 签纸
固废 污染
正常 异常
3
2
1
1
1
1
2
1
1 13
紧急
05
产生废纸
正常
箱（原材料
固废 污染
异常
3
2
1
1
1
1
2
1
1 13
用）
紧急
产生废捆包
正常 固废
3
2
1
1
1
1
2
1
1 13
06
材料（原材料
异常
污染
用）
紧急
07
产生废胶
正常
布、胶布 圈
固废 污染
2
1
1
1
1
2
1
1 13
50
线
污染 异常
紧急
产生废封
正常 固废
3
2
1
1
1
1
2
1
1 13
51
异常 箱带圈 污染
紧急
正常
产生废色 土壤
52
带
污染 异常 4
4
1
3
4
1
2
1
1 21
紧急
53
使用扎线 使用封箱
带
消耗 资源
正常 异常 紧急
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
正常 消耗
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
54
使用纸箱 资源 异常
消耗资源
消耗资源 消耗资源 消耗资源 消耗资源 消耗资源 消耗资源
消耗资源 消耗资源 消耗资源 消耗资源 固废污染 固废污染 固废污染 土壤污染 消耗资源 消耗资源
59
使用纸箱
正常 消耗资源
60
使用记号笔
正常 消耗资源
61
使用塑料袋
正常 消耗资源
62
使用打印纸
正常 消耗资源
63
使用色带
正常 消耗资源
环境因素评价表
部门：
编号
序 活动
号
因素
法 安全与 空气 水 土壤 噪声 废物 所用 商务 总计 影响 状况
规 健 康 污染 污染 污染 污染 产生 资源 关系 得分
01
酒精挥发 大 气 正常
污染 异常 3
4
5
3
1
1
1
1
1 20
紧急
02
产生废橡 皮筋
固废 污染
正常 异常
3
2
1
1
1
1
2
1
1 13
紧急
03
有 无 未确定
10 是否排出有关生活项目的水污染物质？
有 无 未确定
11 是否排出有关大气污染的有害物质？
有 无 未确定
12 是否排出废弃物？（生活废弃物、工业废弃物） 13 有无特别管理工业废弃物？（含有毒、有害物质）
有 无 未确定 有 无 未确定
14 是否产噪声、恶臭？
有 无 未确定
15 是否排出污染土壤、地下水的物质？（包括过去） 16 相关方有无应注意的环境因素？ 17 有无用机动车（电动叉车、汽车等）对物体的搬出及搬入？ 18 顾客及相关方是否提出对贵部门环境要求？
产生废油墨瓶
正常 固废污染
20
使用油墨
正常 消耗资源
21
使用酒精
正常 消耗资源
22
使用捺印章
正常 消耗资源
23
使用砚台
正常 消耗资源
24
使用捺印用模具
正常 消耗资源
25
组立
产生废扎带
正常 固废污染
26
产生废胶布、胶布圈 正常 固废污染
27
产生废海绵胶布衬托 正常 固废污染
28
产生废标记笔
正常 固废污染
紧急
使用记号
正常 消耗
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
55
异常 笔、色带 资源
紧急
使用塑料
正常 消耗
3
2
1
1
1
1
1
1
1 12
56
袋、打印纸 资源 异常
紧急
序 号
场所
活动/产品/服务
环境因素
编 号： 状态 环境影响
备注
01
插入
酒精挥发
异常 大气污染
02
产生废橡皮筋
正常 固废污染
03
产生废壳
正常 固废污染
04
产生废标签纸
正常 固废污染
05
产生废纸箱（原材料用） 正常 固废污染
产生废捆包材料（原材料
06
用）
正常 固废污染