有限空间作业审批表
毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施
分包负责人意见:
签名:时间:年月日时分
总承包负责人意见:
签名:时间:年月日时分
工作结 束
确认人 和结束 时间
作业负责人签名:
年月日时分
注:本表由施工单位填报,监理单位、施工单位各存一份
有限空间作业审批表 表AQ-C6-3
编号
工程 名称
设施名称
施工 单位
作业单位
主要 危险 有害 因素
土方坍塌、井内缺氧
作业 内容
人工挖孔孔桩
填报 人员
作业 人员
监护 人员
进入
、八 刖 检测 数据
检测 项目
氧 含 量
易燃 易爆 物质 浓度
有毒有害气体(粉 尘)浓度
检测 人员
H2S
CO
检测 结果
检测 时间
通风 检 测数 据
检测 结果
检测 时间
作业 开工 时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求(签名)
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全 教育
2
连续测定的仪器和 人员
3
测定用仪器准确可 靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆 等抢救器具
5
通风排气情况:
6
氧气浓度、有害气体 检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防