2.建立完善的科室院感管理文档：
医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全
消毒效果检测报告整洁、齐全
科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整
改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在 的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。
科室医院感染质控手册完成情况
5分
未建文档本不得分，文
9.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
10.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备 用，容器清洁
10
分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1分
（五）
标准
防护
与手
卫生
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
(2)留置导尿管》1周应送尿培养。
(3)连续有创机械通气》3天应送痰培养。
(4)怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端 做微生物培养。
5分
未送检1例扣2分
5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测
菌落数符合标准。(物表：w10cfu/cm2、卫生消毒手：w10cfu/
cm2、使用中消毒剂：w100cfu/ml，无致病微生物生长。)
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液
开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.
进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加
药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
清洁，每两周用酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一 带一洗手，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手 消毒剂）
4.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、
湿化、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净 保存
参加院感知识培训人数〉2/3。全院性培训应按院感科要求安排医 务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前 培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。科室组织 培训每月一次。
5分
查看资料组织、制度、职 责不健全每项扣1分，少 一人次扣1分，多签或代 签1人次扣1分，未回答 扣1分，不完整分科室培 训缺1次扣2分，学习记 录不真实扣2分
7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时
间，如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌》10小时
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10
分
实地查看，每项次不合格
扣2分
（六）
抗菌
药物
使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防 用药的指征，使用率控制在60%以下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
2分
卫生学监测不符合标准1
项扣1分
（三）
无
菌
原
则
10
分
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分
区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置， 无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在 容器外注明开启时间，消毒液现用现配
5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用
无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽 及雾化罐干燥放置
7.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
8.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服 清洁无污迹
件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈 问题未整改扣2分
至少每季度一次讨论、分 析、改进会议，未进行讨 论、分析及改进扣1分
(二)
医院 感染 监测
20分
1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报 院感科。
5分
迟报或瞒报扣除当月所
有院感质控分。
2、岀现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科
室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌
物品需入橱内或带盖容器中
10
分
实地查看
一项不合要求扣1分
（四）
消
毒
隔
离
10
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管
科室医院感染管理质量检查记录
项目
检查标准
分 值
考核细则
扣分原因
得分
(一)
组织 制度 建设 落实
10分
1.组织与制度建设：
、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应
更换人员，并上报院感科。
熟悉科室医院感染管理小组职责。
科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，
能准确回答院感相关问题。
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确
病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10
分
查看病例，提问
一项不合要求扣2分
提问回答不全酌情分
（七）
一次性 医疗器 械和消 毒药械 使用管 理
16分
1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。
2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。
3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、
外包装破损等不得使用。
5、消毒器械严格按厂家说明书使用。
6、消毒剂严格按厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每 日更换，如岀现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识 名称、配制日期、浓度、责任人。
3分
未报告1例扣3分
3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反
馈表后，24小时内补报。科室医院感染率应W8%漏报率W20%
清洁手术切口感染率w%
5分
漏报1份扣5分，错报1份扣5分，监控指标 每上升％扣5分。可以 倒扣分。
4、标本送检：
(1)医院感染病例(上呼吸道感染除外)必须进行病原学检测。