药理之案例分析案例1某男，24岁。

患者因20 min前口服DDV15 ml而入院治疗。

体检：嗜睡状，大汗淋漓，呕吐数次。

全身皮肤湿冷，无肌肉震颤。

双侧瞳孔直径2~3 mm，对光反射存在。

体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。

双肺呼吸音粗。

化验：WBC14.2×109/L，中性93%。

余未见异常。

诊断为急性有机磷农药中毒。

入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品10 mg/次，共3次。

另静注山莨菪碱l0 mg，碘解磷定1 g，并给青霉素、庆大霉素及输液治疗后，瞳孔直径为5~6 mm，心率72次/min，律齐，皮肤干燥，颜面微红。

不久痊愈出院。

讨论：（1）如何正确使用阿托品?（2）为什么在使用M受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗?参考答案：（1）阿托品抢救有机磷农药中毒的病人时，用药剂量根据病情确定，不受极量限制，原则上应尽早、足量、反复用药，达到“阿托品化”后再减量维持。

阿托品化的指标是瞳孔散大、颜面潮红、腺体分泌减少、口干、轻度躁动不安及肺部湿啰音明显减少或消失。

如出现阿托品过量中毒症状，如谵妄、躁动、心率加快、体温升高等应减量或暂停用药。

（参考教材P32、33、36）（2）阿托品是M受体阻断药，可以有效解除有机磷农药中毒病人的M样症状，如呕吐、流涎、大小便失禁、呼吸困难等。

但对中枢症状如惊厥、躁动不安等对抗作用较差；对N样症状（如肌肉震颤）无效；也不能使失活的AChE恢复活性。

碘解磷定为AChE复活药，可使被有机磷农药抑制的AChE恢复活性，促使体内的有机磷由肾排出，并可迅速对抗肌肉震颤。

故对中、重度有机磷农药中毒的病人，必须采用阿托品与AChE复活药合并应用的措施。

（参考教材P32、33）案例2有一流脑病人，严重高热并烦躁不安，医生在抗感染治疗的同时，开出以下医嘱，请分析是否合理，为什么？处方：盐酸哌替啶注射液 100 mg盐酸氯丙嗪注射液 50 mg ×1盐酸异丙嗪注射液 50 mg5%葡萄糖注射液 250ml用法：静脉滴注参考答案：此医嘱合理。

医生采用了冬眠疗法。

此法使病人的体温降至35℃或更低，机体处于保护性抑制状态，这时呼吸与脉搏减慢；代谢率及耗氧量降低，对缺氧的耐受性提高，小动脉扩张，微循环改善，使机体从严重创伤或中毒所致的缺氧或缺能量状况下，得以渡过危险期，为危重病症的抢救争得时间，以便采取其他救治措施。

（参考教材P73）案例3某女，45岁。

患者上腹绞痛，间歇发作已数年。

入院前40天，患者绞痛发作后有持续性钝痛，疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，并有恶心、呕吐、腹泻等症状，经某医院诊断为：胆石症，慢性胆囊炎。

患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，用药后呕吐更加剧烈，疼痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制。

患者来本院后，用抗生素控制症状，并肌内注射度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg，每3~4小时一次，并行手术治疗。

术后患者伤口疼痛，仍继续用度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg，10天后痊愈出院。

出院后仍感伤口疼痛，继续注射度冷丁。

病人思想上很想用此药，如果一天不注射，则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发脾气、不听劝说，一打针就安静舒服。

现每天要注射度冷丁4次，每天300~400 mg，晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。

讨论：（1）入院前用吗啡，入院后用度冷丁，根据何在?如此应用是否合适?（2）患者出院后为什么要继续用度冷丁？（3）为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止而腹泻却得到控制？（4）为什么在用度冷丁时伍用阿托品?（参考教材P79、80、81、36）案例4患者，女，22岁，因发烧，伴周身疼痛及食欲不振，两膝、踝关节红肿，行走困难，收入院。

查体：体温39℃，脉搏l01次／min，呼吸23次／min，血压正常。

头部无异常。

心肺、腹部未见异常。

两踝关节红肿、运动受限；神经系统检查无阳性所见。

诊断为急性风湿性关节炎。

口服阿司匹林4次/d，2g／次，以及强的松。

当患者服用阿司匹林总量达6g时，突感双侧耳鸣，呈高音调1h后，听力完全丧失；因未发现耳聋原因，又继续服用阿司匹林2g。

音叉试验：双耳表现为重度感音性耳聋。

即停服阿司匹林，静滴碳酸氢钠。

次日听力开始好转，至停药后第4天完全恢复。

[分析与讨论](1)阿司匹林发生中毒性耳聋，为什么要静滴碳酸氢钠?(2)大剂量阿司匹林还可引起哪些严重不良反应?（参考教材P6、P87）案例5患者男性，51岁，外企职员。

发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm，空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。

诊断：高血压 3级治疗：阿司匹林100 mg 一天一次，缬沙坦80 mg一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，硝苯地平缓释片10 mg一天两次2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg范围，并随访1年至今平稳。

同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖 5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。

请分析本治疗方案的机理。

参考答案：（1）因该患者病情重，故应使用降压作用较强、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB 类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。

（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。

（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。

（4）合用小剂量阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

（参考教材P105、103、98、87）案例 6女性，65岁，高血压患者，一直服用卡托普利25mg. po. Tid,吲达帕胺25mg. po. qd,血压控制平稳。

现感冒咳嗽，医嘱予以康泰克 1粒po. bid、克咳胶囊po. Tid。

第二天出现头晕头痛，测：Bp160/105mmHg讨论：病人的血压为何控制不住？参考答案：①克咳胶囊中含麻黄、甘草，康泰克胶囊中含麻黄碱。

麻黄与麻黄碱有拟肾上腺素作用；甘草具类固醇激素样作用，二药联用使血管收缩、血压升高。

②立即停用康泰克、克咳胶囊，改用不含麻黄、甘草的其他止咳药（如急支糖浆等）。

案例 7男性，68岁，高血压患者，一直服用硝苯地平缓释片20mg. po. qd,一周前出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25 mg. po. qd.第5天出现恶心、呕吐、心律失常。

讨论：对此病人的治疗合理吗？说明理由。

参考答案：①硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%～45%，因此，两药联用影响地高辛的肾排泄。

且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8μg/L以上时有10%病人可引起心律失常等中毒症状。

②合用时应监测地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度立即停药。

联用时应适当减少地高辛用量。

③可停用硝苯地平而改用ACEI或ARB类降压药。

（参考教材P110）案例 8女性，36岁，患高血压、胃溃疡。

医嘱给予奥美拉唑20mg. po. bid，硝苯地平缓释片20mg. po. bid,患者用药后，血压波动控制不好。

讨论：病人的血压为何控制不好？应如何处理？参考答案：①缓、控释制剂受pH影响较大。

奥美拉唑抑制胃酸分泌，造成胃内酸度下降甚至偏碱，因而使缓、控释系统受到破坏，硝苯地平溶出加快，药理作用增强，但却失去长效缓释作用，造成患者血压波动控制不好。

②停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110mg. po. qid （参考教材P144、145）案例 9女性，29岁，妊娠4+月，出现高血压。

医嘱给予贝那普利5 mg. po. qd、氢氯噻嗪12.5 mg. po. qd。

讨论：此病人的治疗方案合理吗？说明理由。

参考答案：①妊娠高血压，使用ACEI/ARB类药可能造成胎儿发育受损、畸胎、死胎。

噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。

两类药妊娠期禁用。

②2007欧洲高血压指南对妊娠妇女高血压推荐长效钙通道阻断药。

可使用左旋氨氯地平2.5 mg. po. qd.案例 10某患者，男，60岁，由于气温骤降没有及时加衣服，引发胸骨后剧烈压榨性疼痛，并放射至左肩持续数分钟，伴有窒息感，面色苍白，大汗淋漓，一日发生两次而急诊入院。

问题：①根据以上特点判断该位患者得了何种疾病？②疼痛发作时应立即采取什么样的措施缓解？③说出该类疾病的治疗原则。

④正确选择常用的两类药物并说出各类药物的主要作用。

⑤为病人提供正确的合理用药。

⑥现在临床上有许多治疗该病的有效的中成药有哪些？参考答案：①冠心病心绞痛②硝酸甘油 0.3 mg 舌下含化③先快后慢、联合用药、掌握剂量、交替用药和逐渐停药④硝酸甘油，普萘洛尔硝酸甘油：扩张血管，降低心肌耗氧量普萘洛尔：阻断β１受体，降低心肌耗氧量，减慢心率⑤硝苯地平 10mg×30sig：10mg t.i.d po⑥如冠心苏合丸、复方丹参片、复方丹参滴丸等。

案例11医生给一位患冠心病心绞痛病人开出了下列处方，请分析是否合理，为什么？处方：①硝酸甘油片 0.5 mg×300.5mg,舌下含化②普萘洛尔片 10 mg×3010 mg/次,一日3次参考答案：合理。

（教材P115）案例12患者，女，22岁。

因心悸、气短、浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性充血性心功能不全。

住院后口服氢氯噻嗪50 mg，一日2次；地高辛0.25 mg，每8小时1次，当总量达到2.25 mg时，心悸气短好转，脉博减慢至70次/min，尿量增多，浮肿开始消退，食欲增加。

此后，地高辛0.25 mg，每日1次口服；氢氯噻嗪25 mg，每日2次口服。

在改维持量后第4日开始食欲减退、恶心、头痛、失眠；第6日脉博不规则，心律不齐，有早博；心电图示室性早搏，形成二联律。

诊断为地高辛中毒。

讨论：（1）本例地高辛中毒的表现、诱发原因。

（2）地高辛中毒应如何预防与治疗？参考答案：教材P110[分析]（1）地高辛为强心甙类药，安全范围小(治疗量已接近中毒量的60％)，生物利用度及个体差异大。

氢氯噻嗪为中效利尿药，连续使用能引起血中电解质紊乱，尤其低血钾为甚。

当两药联用时，致心肌细胞内失K+而会诱发或加重地高辛的心脏中毒反应（如室性早搏、二联律、室性心动过速甚至心室纤颤）。

（2）根据地高辛特点，应做到用药个体化，剂量要随病情及时调整。

两药合用时，常规补充氯化钾，并定期检查电解质水平及酸碱平衡等。

治疗——教材P110。

案例13有一位心跳、气短、下肢浮肿的心力衰竭患者，某医生除了给予地高辛口服外，为加速消除其水肿，加用甘露醇缓慢静脉点滴。