案例一风湿性心脏病、心力衰竭案例:患者，女性，31岁。

因发热.心悸和气急就诊。

近7个月来经常感觉活动后心跳加快，气喘。

1个月前足月分娩，产后有畏寒和低热。

入院前5天开始咳嗽，痰中带血，心悸和气急加重，夜间睡觉时呼吸困难，面部和下肢出现水肿。

查体：心尖区第一心音减弱，可闻及收缩期和舒张期杂音，主动脉瓣区可闻高调的舒张早期杂音；X线胸透见左房、左室和右室增大。

心电图诊断左房肥厚和心肌损害。

检查抗“0”为125单位。

临床诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄和关闭不全伴主动脉瓣关闭不全）；心力衰竭（心功能3级）。

问题:二尖瓣、主动脉瓣狭窄和关闭不全对心脏功能有何影响？2. 为什么患者体力活动后出现心悸和气急？3. 患者为何最后发展为心力衰竭？提示:1.二尖瓣狭窄使血液从左心房流入左心室阻力增大，左心室充盈减少，左心室舒张末期容积减少，心肌收缩力减弱，搏出量减少，左心房容量增加，压力增高，引起肺动脉高压。

二尖瓣关闭不全使部分血液在左心室射血时返流回左心房，搏出量减少。

主动脉瓣狭窄增加左心室射血阻力，使心室后负荷加重，心室等容收缩期延长，射血期缩短，搏出量减少。

主动脉瓣关闭不全使部分动脉血液返流回左心室，搏出量减少，也可引起左心室扩大和心力衰竭。

2…由于心脏瓣膜病导致心功能降低，安静状态下心脏经过代偿尚能维持一定的输出量来满足机体代谢的需要。

但在劳动或运动时，机体代谢活动增强，需有更多的血量才能满足代谢的需要。

由于心脏的代偿功能有一定限度，心输出量不能继续增加，组织相对缺血缺氧。

通过神经和体液调节可引起心率和呼吸加快, 因而出现劳力性心悸和气急等症状。

3.为了克服主动脉瓣狭窄增加的阻力，维持足够的搏出量，左心室代偿性肥厚。

持久负荷过重的心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏工作能力下降，逐渐发展为左心衰竭。

严重的肺动脉高压导致右心室扩张和右心衰竭。

案例二有机磷中毒1设计流程2学习目标有机磷中毒VCL1RES情景报告Marsh Cuttino. MD3学习目的•识别有机磷中毒•认识到需要尽早进行气管插管4紧急处理•气道管理•保持氧基血红素•处理有机璘中毒的毒性•注射阿托品和解璘定5设定情景/设备基銭有控制者手动前进轻微喘息呼吸急促轻微低血压轻微神志不清恶化呼吸困难低血压出现心搏徐缓严重神志不清和神经错乱极端组织缺氧低血压呼吸衰竭昏迷死亡患者死亡恢复缓解症状设备/所需供给气道设备：喉镜，探针，注射器，苏醒球，听诊器，面罩，氧气供给，适合的环甲切除术工具包6讲师注释有机磷畏一种很强的拟胆碱酯酶和乙酰胆碱酯酶抑制剂。

大剂量使用时会造成植物神经紊乱例如GB （沙林）。

可通过皮肤、口和呼吸道快速人体皮肤所吸收，会抑制乙酰胆碱酯酶的合成。

在中毒后5分钟之内可出现症状，通常在12-24小时之内出现。

由于毒草碱作用导致出现DL1MBELS综合症状（腹泻，频尿，瞳孔缩小，心搏徐缓技气管痉挛，呕吐，流泪，流涎）由于胆碱受体过度剌激而引起心搏徐缓，血压过低，流涎，恶心，呕吐，腹痛，哮喘，咳嗽，噫孔缩小（可不同），流泪，痉挛，混乱，运动性共济失调，呼吸减弱，战栗，构音障碍。

阿托品在毒蕈碱受体出阻断乙酰胆碱，反之过量阿托品会引起副交感神经兴奋。

璘定会减弱有机璘的烟碱作用，也可以减弱一些CNS作用。

7注释治疗首先要脱掉患者的衣服，用水进行清洗。

如果没有这样做，有可能会造成急救人员有机璘中毒。

然后给患者吸100%的氧气并进行静脉输液；治疗还应该包括阿托品和气管插管。

应该进行低开口插管。

通常是由于呼吸衰竭引起患者死亡。

常用的治疗方法是使用大剂量的阿托品，首先给患者进行2-4ml静脉注射，可根据情况重复进行。

阿托品的剂量要根据中毒的严重程度而定。

磷定可在中毒后的24-48小时内使用。

要避免使用琥珀酰胆碱，因为会增加类胆碱的刺澈功能。

技术注释在模拟之前应准备:1•缩小双侧瞳孔2•填充GU输出袋当情况恶化时，打开GU输出袋。

案例三co中毒案例:患者，女性,45岁。

因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。

2小时后被其丈夫发现，急诊入院。

患者以往身体健康。

体检：神志不清，口唇呈樱桃红色，其他无异常发现。

实验室检查：PaO?12, 6kPa,血氧容量10. 8ml%,动脉血氧饱和度95%, HbCO 30%。

入院后立即吸0.,不久渐醒。

给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。

临床诊断：CO中毒，缺氧问题:1•致患者神志不清的原因是什么？简述发生机制。

2•缺氧类型是什么？有哪些血氧指标符合?提示:1•导致患者神志不清的原因是通风不良的温室中原已有一定量的CO蓄积，为火炉添煤时因煤不完全燃烧又产生的大量的CO,结果引起患者CO中毒。

CO与Hb的亲和力比@约大250倍，使Hb丧失携氧能力，致使血氧含量下降。

CO还可抑制红细胞内糖酵解过程，使2.3-DFG生成减少，氧离曲线左移，氧合血红蛋白向组织释放@也减少，从而导致患者严重缺氧致昏迷。

CO还有一极为有害的效应，即当CO与Hb分子中某个血红素结合后，将增加其余3个血红素对6的亲和力，使氧解离曲线左移，妨碍a的解离。

CO中毒既妨碍Hb与0,的结合，又妨碍对①的解离，所以其危害极大。

2•缺氧类型为血液性缺氧，本病例中，血氧容量为10. 8nil%属明显降低，但动脉血氧分压(12・6kPa)和血氧饱和度(95%)均属正常，符合血液性缺氧时血氧变化特点。

案例四慢性胆套炎，多发胆套结石案例:患者，女性，45岁，间歌性右上腹疼痛2年，加重10天。

该患者自述平时喜欢吃高油脂及油炸食品，于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛。

曾诊断为“胆囊炎”，给予抗炎.利胆等口服药对症治疗后症状好转。

近10天在饮食大量油腻食物后右上腹疼痛加剧，并可向右肩背部放射痛。

门诊检查腹部B超示：1•侵性胆囊炎2•多发胆囊结石。

临床诊断：侵性胆囊炎，多发胆囊结石问题:1 •胆汁的性质、成分和作用？2•胆囊结石的形成原因？提示:1•胆汁是一种味苦的有色液体。

肝胆汁呈金黄色，透明清亮，pH为7. 4;胆囊胆汁为深棕色或墨绿色，pH为6.8。

胆汁的成分很复杂，除水、钠、钾、钙、碳酸氢盐等无机成分外，还有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂和黏蛋白等有机成分。

胆汁的作用：（1）乳化脂肪（2）促进脂肪吸收和脂溶性维生素吸收（3）中和胃酸及促进胆汁自身分泌。

2•胆石病是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。

随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。

胆汁中的胆盐、胆固醇和卵璘脂保持一定的比例是维持胆固醇呈溶解状态的必要条件。

当胆固醇分泌过多或胆盐.卵磷脂合成减少时，胆固醇容易沉积而形成胆结石。

任何影响胆汁内胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者比例关系和造成胆汁淤滞的因素，都能导致结石形成。

案例五严重哮喘（青年人）1情景运算方法2学习目的严重哮喘的青年人第一阶段:认识急性哮喘突发的症状皮下注射肾上腺素在年轻哮喘病人身上的作用认识了解呼吸失败的情况第二阶段:在急性哮喘病人身上氧气和支气管治疗的作用。

哮喘病人身上其他药物治疗的作用哮喘病人身上插管的作用在急性哮喘病人身上的B血-Blockade禁忌征候。

危急情况处理,间诊和检査监视身体关键生理变化氧气/喷雾器，静脉穿刺（CXR/类固醇）皮下肾上腺素（不是静脉穿剌）作为首要救援方法3情景/仪器自动执行组织集氣自动执行心动过速持续性病侖POX小于70时自动失去意识无意识如果SQ肾上腺素则手动解决4解决方案所须仪鬭供给NIBP,心电图监控，Sp02真繼：静脉穿剌孔/线，Ambu-bag,氧气面罩皐气罐皐气管•喷雾器，插管设备,CXR/viewer, TB 注射器/SQinj.可选/最好配备：y：弋line, Temp,麻醉机》泵EKG, EtC02,除颤仪（deactivated）.病情自动生成为“持续性病情”，病人的情况会不断恶化，但这之间仍然有时间允许学生思考并接受指导（教师可以手动控制病情的恶化和好转以达到所须的教学目的。

）这时，医疗措施可以在教师指导下进行，也可以学生自己执行。

学生的操作可能起作用也可能不起，可以通过老师的意见和模型的状态来反应。

如果组织缺氧严重，病人会自动失去知觉。

手动解决（在皮下注射肾上腺素后）可以改进病人病情。

6讲师注释预先设置的心电图监控器接线图和“动脉线”可以持续监测血液压力，满足了教师的指导中的需要一如果需要更加真实的情景，学生必须自己操作监控仪并使用NIBP护腕。

注意：这个病例作为一个模板/例子仅满足了老师示教的意图。

它并不是一个有权威性的教学方法。

受训者在模拟系统上选择任何病例操作时必须由一个专家在旁指导，确保操作的准确性和标准性。

老师必须判断学生的操作是否起到了预期的效果，并要在过程中提供合适的指导。

模拟人发出的声音对联系是很重要的。

FacOiator要涉及“主要病情”和“患者背景”,指导病人的语言并回答受训者的提问（需要模拟一个真实的病人遭遇）。

当病人在一个情景中失去意识（如眼睛闭上），记住病人的要停止"说话7注释:治疗:学生在问诊过程中需要尽可能多的引出病人的病史，否则这些信息是无从得知的。

学生必须对“病人”做适当的身体检査，同时病人描述出身体的感受, 但有些是模拟系统无法感受的（如触诊时的疼痛）。

辅助性研究（如EKG, CXR.实验）和仪器（如靜脉穿刺皐气）在学生不要求的情况下是不会提供的。

这些研究和仪器可以模拟（如口头描述）或是与真实情况相连接。

在情景完成后（或在病情持续恶化之间）的报告和指导*很关键的（参眼事后学生和老师会希望回顾一下情景的录象带来进行讲解粗分析。