化脓性脑膜炎
北京儿童医院 感染科
病因
• 脑膜炎球菌 • 肺炎链球菌 • 流感杆菌 • 大肠杆菌 • 溶血性链球菌 • 条件致病菌
引起细菌性脑膜炎的常见病原体和基本条件
条件
病原体
脑脊液漏(耳漏、鼻漏） 皮肤窦道、脊髓脊髓膜膨出
肺炎链球菌，流感嗜血杆菌
葡萄球菌，革兰阴性杆菌，肠道细菌（与缺陷 部位有关）
实验室检查
• 化脑患儿的脑脊液外观浑浊，压力升高，偶可遇 到脓液粘稠，流出困难。镜检可见白细胞甚多 (每立方毫米数百至数万)，多核白细胞为主。五 管糖试验阴性，定量常在150mg／L(15mg／d1)以 下 ， 蛋 白 定 性 多 为 强 阳 性 ， 定 量 常 在 1000mg ／ L(100mg／d1)以上。
肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌 据创伤的部位和性质不同而异 皮肤病原体，医源性病原体
•
体内感染灶 邻近组织感染扩散
•
菌血症
•
细菌荚膜干扰网状内皮系统
•
细菌通过侧脑室脉络丛及脑膜
•
脑脊液及蛛网膜下腔
•
Hale Waihona Puke 脂多糖、磷壁酸、肽聚糖•
炎症反应
•
产生肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、前列腺素-2
•
中性粒细胞浸润、血管通透性增强、血脑屏障改变、血栓形成
• 辅助检查 PPD 胸部X线 CSF常规及生化 细菌学检查
鉴别诊断
• 隐球菌脑膜炎 临床表现与结脑相似 其特点为慢性颅压高表现 眼底检查可见视乳头水肿 实验室检查 CSF常规及生化 确诊：墨汁染色可见隐球菌 隐球菌抗原阳性
隐球菌墨汁染色图片 33
鉴别诊断
• 莱姆病 • 立克次体 • 支原体感染 • 非感染疾病：
• 贫血常见于流感杆菌脑膜炎 • 血培养能帮助确定病原菌 • 咽培养有参考价值 • 流脑皮肤瘀点涂片可查见细菌
实验室检查
• 脑脊液致病菌抗原的检测 • 脑脊液酶学的检查：目的是用来鉴别化脓性与
病毒性脑膜炎。比较好的是脑脊液磷酸己糖异 构酶(PHl)的测定，此酶在化脑时活力明显增高， 诊断特异为99．5％，敏感性达100％。目前用 聚合酶链反应(PCR)技术检测脑脊液中病原菌， 敏感度和特异性均极高。
髓炎、蜂窝组织炎或败血症时，若有头痛、呕吐、 精神改变等神经系统症状出现，应考虑有脑膜炎 可能。
②病儿有头皮或脊背中线的孔窦畸形及头颅外伤， 如出现神经系统症状，应疑有脑膜炎存在
鉴别诊断
①与内科病鉴别： 少数婴儿化脑有惊厥症状，因外界气候寒
冷或机体反应性较差，不出现发热，常被误诊 为婴儿手足搐搦症，须注意检查脑膜刺激征， 必要时腰穿检查脑脊液
川畸病，胶原病性血管病或其他以血 管炎为特征的疾病
瑞氏综合征
鉴别诊断
• Mollaret
• 表现为发作性发热、头痛、呕吐、颈强直，有的伴癫 痫大发、晕厥、昏迷，一过性视力、语言障碍，暂时 性面瘫、复视、瞳孔不等大。
• 症状多突然发作，数小时达高峰，每次持续时间短， 3-7天后症状突然消失，两次发作期间无任何异常。
• 非特异性的感染中毒症状，如体温升高或过低， 肌张力低下、少动、哭声低微、吸吮力差、拒 食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则及精神萎 靡
• 中枢神经系统功能紊乱的症状，如烦躁、嗜睡、 尖叫及轻微的惊厥，一般无典型的惊厥
• 查体仅见前囟张力增加，前囟突起出现较晚
实验室检查
• 外周血象白细胞总数和中性粒细胞明显 增高
鉴别诊断
②与其他中枢神经系统疾病相鉴别： 主要与结核性脑膜炎、病毒性脑(脑膜) 炎、真菌性脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤、 及急性中毒性脑病相鉴别。
鉴别诊断
• 病毒脑炎 临床表现 感染表现 颅内压增高表现 脑实质损害表现 伴随症状 实验室检查 脑脊液检查 病原学检查
鉴别诊断
• 结核性脑膜炎 结核接触史 结核感染的中毒症状 其他部位的结核病灶 中枢神经系统慢性或亚急性起病情况
化脓性脑膜炎解剖图（２） 9
临床表现
• 感染 • 颅内压增高 • 脑膜刺激症状
儿童时期
• 起病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振和精 神萎靡，病重时有谵妄、惊厥或昏迷。
• 起病24h内即出现惊厥，昏迷者，病情较重。 • 体检可见神志改变及脑膜刺激征阳性。 • 皮肤出血点和疱疹多见于流脑，但链球菌、肺
• 脑脊液涂片和培养能查到病原菌，对所培养出 的细菌做药物敏感试验，可供临床选用
诊断
③新生儿患败血症时，容易并发化脑 ④幼小婴儿凡有不明原因的持续发热，经一般治
疗无效，或虽不发热而有急性病容未找到病灶者 ⑤乳幼儿初次高热惊厥，亦应把此病列入鉴别诊
断范畴。最后确诊必须做腰椎穿刺检查脑脊液。
诊断
有下列症状时，均应怀疑有化脑的可能： ①病儿有呼吸道感染(上感或肺炎)或其他感染如骨
• 化验csf呈脓性，蛋白高，糖轻度减少，wbc升高。 • 瑞氏染色见大单核样细胞-Mollaret细胞（该细胞体积为
正常单核细胞的4-5倍，细胞膜不清，胞槳多呈灰色， 有空泡无颗粒，细胞核折叠有凹陷，部分有分叶无核 仁），1-2日后csf 以淋巴为主。 • 诊断：急骤起病的脑膜炎症状和体征
脑脊液中找到内皮样细胞
病程持续时间短且不留后遗症
症状反复发作
并发症
发病机制
病理变化
• 脑膜表面血管极度充血、血栓形成，血管破裂和 出血。蛛网膜与软脑膜普遍发炎，产生脓性渗出物。 早期或轻症患儿脓性渗出物以顶部表面较多，重症 蔓延至脑底与脊髓。有时波及脑室形成脑室膜炎， 侵犯软脑膜下及脑室周围，脑实质出现细胞浸润、 出血、变性和坏死，形成脑膜脑炎
化脓性脑膜炎解剖图（１）
末端补体缺陷
脑膜炎奈瑟菌
无脾（解剖或功能上）
肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，沙门氏菌属
肾移植，T细胞缺陷
单核细胞增多性李司忒菌
耳瘘（鐙骨底板，卵圆窗） 肺炎链球菌
脑室腹膜分流
肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，脑膜炎奈瑟菌 （血源性），葡萄球菌，类白喉菌（如被污染 的分流器）
抗体缺陷状态（HIV） 穿透性创伤 外科手术
炎链球菌及流感杆菌脑膜炎偶尔也可见到。 • 病情严重者可发生休克、DIC、脑水肿和脑疝
婴幼儿时期
• 常先有发热、咳嗽、流涕等呼吸道或吐泻等消 化道症状
• 嗜睡、烦躁或烦躁与嗜睡交替，易激惹，知觉 过敏，尖叫，尚有呕吐、眼神发呆、凝视，有 时用手打头，常见惊厥
• 查体见前囟饱满和布氏征阳性
新生儿时期