要求到场检验时间
2016年 1月 4 日 10 时
施工单位签字递交日期、时间和签字
2016年 1月 3 日 9 时 签字：项目部项目经理
监理工程师收件日期、时间和签字
2016年 1 月 3 日 9 时 签字：专业监理工程师
监理员、专业监理工程师评述和签字
质量证明附件
监理员意见：
经检，各项指标符合设计及规范要求。
签字： 监理员 2016年 1 月 4 日
1、D8.5.1 扩大基础检查记录表
2、G9水平测量记录表
3、平面位置检测记录表
专业监理工程师意见：
经检，各项指标符合设计及规范要求，同意下道工序施工。
签字：专业监理工程师 2016年 1 月 4 日
施工单位签字收到日期及签字：
签字：项目部项目经理 2016 年 1 月 4 日
XXXXXXXX高速公路
A17工序检验申请批复单施工单位：源自XXXX集团有限公司合同号：TJ-4
监理单位：XXXXXXXXXXX监理咨询公司编号：
下列作业已完成，施工请予检验。
所属分部工程名称
涵洞、通道
分项工程名称
盖板涵
工程地点及桩号
K10+100
具体部位
基础
检验内容
平面尺寸、基础底面高程、基础顶面高程、轴线偏位