真菌等少见；厌氧菌感染→腐败性脓胸。 致病菌进入胸膜腔途径：
①直接由化脓灶侵入或破入胸膜腔，或外伤、手 术污染胸膜腔；
②经淋巴途径：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、 化脓性心包炎等；
③血源性波散：败血症、脓毒血症等。早期→临 床急性期→慢性期
急性脓胸
临床表现： 高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛全身 乏力、WBC↑；脓多者、咳嗽、咳痰、语颤↓叩 诊实音，听诊呼吸音减弱或消失；重者可有紫 绀和休克。 X线：患侧胸腔积液，纵隔健侧移位，液平面。 胸穿：脓液性状、质地、气味；涂片细菌培养、 药敏。
胸，安置引流并改善呼吸功能。然后建立大口 径静脉通道，补充血容量，纠正失血性休克
心脏损伤
一：心脏挫伤 程度和范围：轻者 心外膜或心内膜下 重者 心肌广泛挫伤或大面 积出血 临床表现：轻度可无明显症状 中重度可出现胸痛、心悸、气促、甚至 心绞痛
传统辅检：1.心电图 2.超声心动图 3.磷酸肌酸激酶及其同工酶的测定
③Hb、RBC、HCT复查测定持续降低，引流胸腔 积血的Hb、RBC与周围血相接近，且迅速凝固。
感染性血胸：高热、寒战、疲乏、出汗、WBC↑；
穿刺血液涂片RBC、WBC达到100：1；抽出胸腔 积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物。
凝固性血胸：闭式胸腔引流减少，体格检查和 放射检查发现血胸持续存在。
慢性脓胸的特征： 脏、壁胸壁纤维增厚，肺不能膨胀，脓腔不能 缩小，感染不能控制，肋间变窄，胸廓塌陷，纵 隔患侧移位，杵状指。 临床表现： 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血 症，有时可有气促、咳嗽、咳脓痰。 诊断：病史+体检+胸片 诊断可成立
治疗：
①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良； ②消灭致病原因和脓腔； ③尽量使肺复张，恢复肺功能。 手术： ①改进引流； ②胸膜纤维板剥除术； ③胸廓成形术； ④胸膜肺切除术。
胸部损伤
一.概论 分类: 闭合性损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性损伤：胸膜腔与外界相通 病因: 闭合性损伤：暴力挤压、冲撞、钝器打击 开放性损伤：利器刀锥、火气弹片可致开放性 血气胸，影响呼吸循环，伤重。
临床表现: 胸痛：多位于伤处，压痛活动时加剧。特点
是症状重，持续时间长。 呼吸困难：疼痛呼吸道分泌物阻塞；肺挫伤
对呼吸困难者：给氧，气管内插管或气管切开 术
2.院内急救处理 剖胸探查：
a.胸膜腔内进行性出血； b.心脏大血管损伤； c.严重肺裂伤或气管，支气管损伤； d.食管破裂； e.胸腹联合伤； f.胸壁大块缺损； g.胸内较大异物残留 。
肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最为常见： 第１～３、第８～１２肋不易骨折；第４～７ 肋易骨折。 一、病因： 直接暴力：承受打击处向内弯曲而折断 间接暴力：胸部前后受挤压时，肋骨向外弯曲 而折断 病理性骨折：如恶性肿瘤转移
20世纪90年代开始采用单克隆抗体微粒子化学发光 或电化学法 食管超声心动图 治疗：主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。
特殊治疗主要针对并发症如心律失常和心力衰 竭。
主张以急诊室病人的血流动力学是否稳定和心 电图描记是否异常作为进入监护室的标准。
二：心脏破裂 原因：大多由穿透性暴力伤，少数由钝 性暴力。 临床表现：静脉压升高，心音遥远，心 搏微弱，脉压小、动脉压降 低的Beck三联征
肺爆震伤
爆炸产生的高压气浪或水波冲击胸壁，使胸壁 撞击肺组织，紧随高压后负压波亦可使肺碰撞胸壁， 致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡裂伤， 肺组织广泛性渗出而产生肺水肿，严重有肺裂伤， 可引起血胸、气胸；气体亦可进入肺血循环产生气 栓；气体进入脑动脉和冠状动脉可立即造成死亡。
临床表现： 以咳血、吐白沫痰、气促为主要症状，严重者 出现呼衰。脑气栓者可以出现神经症状、抽搐、 昏睡、昏迷。肺听诊充满湿罗音。X线常拌有血 胸、气胸表现；肺野斑点或片状阴影。 治疗： 给氧吸除呼吸道内分泌物保持气道通畅抗感染治 疗。严重的肺挫伤所导致的呼衰需机械通气治疗。
影响静脉回流；呼吸摆动，缺氧。 临床表现:全身气促、呼吸困难、紫绀、休克。 局部：伤口处可闻及空气进出胸腔的声音。 体检：叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，
急救处理：无菌敷料加棉垫覆盖伤口，胶布或绷 带包扎；闭合式气胸先穿刺、减压转诊后给氧、 输血补液、抗休克、清创缝合，闭式引流。剖胸 探查：可疑有内脏损伤或活动出血。抗感染，鼓 励咳嗽，早期活动。
X线：肺完全萎陷，气管、心脏健侧移位
穿刺：高压气体冲出，抽气后症状好转，不 久又复加重。
急救处理：立即排气，降低胸内压，粗针头 穿刺（末端加橡皮指套）简易闭式引流。
正规治疗：闭式引流和（或）加负压，抗感 染治疗。一般3～7日可愈合。若长期漏气， 则剖胸探查
血胸
胸部损伤致胸膜腔积血，可与气胸同时存在。
穿透性心脏破裂的诊断： a：胸部伤口位于心脏体表投影区域或
其附近 b：伤后时间短 c：Beck三联征
抢救成功的关键是尽早开胸手术 治疗：立即施行急诊室开胸手术
三：室间隔穿破
好发于肌部室间隔
心脏检查可在胸骨左缘下方听到粗糙响亮的 全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。
室间隔裂口小，分流量少，能用药物治疗控 制症状者，宜观察2-3月，不能自行闭合者择 期手术。
临床表现：依据出血量、速度、体质有所不同。 小量血胸（＜500ml）可无明显症状。 X线：肋膈窦消失. 中量血胸（500-1000ml）和大量血胸（＞ 1000ml）脉搏快弱,血压下降,气促等症状,患 侧胸腔积液征。X线：患侧大片积液阴影，合并 气胸→液平面。穿刺：确诊。 进行性出血的判断： ①脉搏逐渐增快，血压持续下降，或经输血补液 后，血压不回升或回升后又迅速下降； ②闭式引流后：引流血量持续3小时＞200ml/h；
胸腹联合伤
概念：穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌,致伤物
入口位于胸部,称胸腹联合伤。若伤口在腹部,称 腹胸联合伤。
症状:外口出血、气促、腹胀、腹痛和呕吐 体检: 胸部检查有血胸、血气胸、或血心包。 腹
部检查可发现腹部压痛、腹肌紧张、腹部膨胀， 肝浊音上界升高和腹部转移性浊音等
治疗：急诊手术治疗。首先处理伤口和张力性气
二、病理生理： 骨折端刺破胸膜、肺组织→气、血胸、皮下气肿、 血痰和咯血；刺破大血管→大出血 多根多处肋骨骨折→胸壁软化（连枷胸） →纵隔 左右扑动→缺O2、CO2潴留、静脉回流障碍→呼吸 循环衰竭
临床表现 局部疼痛：深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧 全身疼痛：依病情可有不同程度的呼吸困难。 体格检查 局部肿胀、疼痛、压痛和胸廓挤压痛；骨摩擦 音、皮下气肿，并可并发血、气胸相应的体征。 胸部X光检查： 可确诊，并可帮助判断有无气胸、血胸。 注意：肋软骨骨折可无X光线征象。 治疗： ⒈闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、预防感染。
四：瓣膜、腱索或乳头肌损伤
ห้องสมุดไป่ตู้ 脓胸
指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 可分为：急性、慢性；
化脓性、结核性、特异病原性； 全脓胸、局限性脓胸。 病因和病理： 致病菌多来自于肺内感染灶，少数来自于胸内 和纵隔内其它脏器或身体其它部位病灶。直接 或经淋巴侵入到胸膜引起化脓性感染。继发于 脓毒血症或败血症则多经血行波散。病原菌： 肺炎球菌、链球菌多见；近来，金葡菌增多， 大肠杆菌、绿脓杆菌。
临床表现： 头、颈部皮肤紫红斑，肩、上胸部淤斑出血点， 眼结膜、口粘摸出血点；耳、鼻道出血，鼓膜破
裂，耳鸣和暂时性耳聋，视网膜出血，视
力下降、失明，颅内静脉破裂→昏迷，
重者可窒息心搏骤停。
治疗：
呼吸困难者，给氧，疑颅内水肿脱水。
对窒息者立即心肺复苏。 创伤性窒息所致的出血和淤斑，一般2～3周可自行 吸收；预后决定于压力的大小、持续时间的长短及 有无合并伤。
⒊ 开放性肋骨骨折：彻底清创，缝合包扎；胸
膜腔穿破,胸膜腔引流；清创后内固定，抗感
染治疗。
气胸
一、概念: 胸膜腔内积气谓之气胸（pueumothorax） 二、 病因： 肺组织、支气管破裂或胸壁伤口穿破胸膜所致。 分三类：
1.闭合性气胸（其发病率仅次于肋骨骨折）：多为肋 骨骨折并发症。气胸形成后，胸腔内气体压迫肺裂 口使之封闭不再漏气。肺萎陷＜３０％，多无明显 症状。
治疗： ①选用有效抗生素； ②彻底排净脓液，使肺早日复张； ③控制原发感染。 全身支持治疗：补充营养，维生素、水电介质平 衡，矫正贫血等。
慢性脓胸
病因： ①急性脓胸就诊过迟，未及时治疗； ②急性脓胸处理不当，引流太迟，拔管过 早，引流管过细，引流位置不当； ③脓腔内有异物残留； ④合并有支气管或食道瘘而未及时处理； ⑤有特殊病原菌存在。
大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管健侧移位，叩 之鼓音，呼吸音减弱或消失，X线可确诊。
治疗： ①小量：不治疗，1-2周吸收
②大量：胸腔穿刺，闭式引流，抗感染治
疗。
⒉开放性气胸：刀刃锐器或弹片所致，伤口与
外界相通，空气随空气运动自由进出胸腔。
病理生理：①胸腔负压消失：两侧不等压，纵
改变，
隔移位→健侧肺受压； ②纵隔扑动：呼吸时压力梯度
紧急处理：
1.院前急救处理 包括基本生命支持与严 重胸部损伤的紧急处理
原则：a．维持呼吸通畅，给氧 b．控制外出血，补充血容量， 镇痛，固定长骨骨折，保护 脊柱，并迅速转运 c．威胁生命的严重胸外伤须现 场施行特殊急救处理
张力性气胸：须放置胸腔穿刺针或闭式 胸腔引流
开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部吸吮 伤口
2.闭合性多处肋骨骨折：
⑴范围小：局部加压包扎；
⑵范围大：胸壁反常运动，呼吸道分泌物多，
血痰阻塞气道，病情重。处理：清除呼吸道分 泌物，保持呼吸道通畅；对咳嗽无力，不能有 效排痰或呼吸衰竭的作气管插管或气管切开术， 辅以吸痰、给氧、辅助呼吸。连枷胸的处理： ①放置牵引２～３㎏ １～２W；②内固定。
治疗：
⒈非进行性血胸小量血胸可自行吸收，若积 血较多穿刺抽血肺复张呼吸改善临床上多主张 早期引流复张好观察出血量；