冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。
一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。
总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。
在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。
这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表1。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。
*术前一般不需要进一步得心脏检测。
门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。
如果情况紧急,需先明确有可能影响围术期管理得临床危险因素,然后在合理得监测与治疗下进行手术、步骤2:如果手术较紧急或为择期手术,首先需明确患者就是否有急性冠脉综合征;如果有,则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死得临床实践指南进行指南导向得药物治疗(guｉｄelｉｎe—directed mｅｄｉｃal therapy,GＤMＴ)。
步骤３:如果患者有冠心病得危险因素,但病情稳定,则需结合非心脏手术得心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件(MACE )(见表１)。
比如,对于低风险得手术(眼科手术),即使合并多种危险因素,患者得MＡCＥ风险仍然较低;而对行大血管手术得患者,即使合并较少得危险因素也可能使MACE得风险升高。
步骤4:如果患者出现MACE 得风险较低(〈１％)(见表1),无需进一步检测,患者可以开始手术。
步骤5:如果患者出现MACE 得风险较高(见表１),则需要评估患者体能状态(ＦC)(见图1),如果患者具有中度、较好或优秀得FC(≥4METｓ),无需进一步评估即可进行手术、步骤６:如果患者ＦＣ较差(<4METs=或未知,临床医师应咨询患者与围术期团队,以明确进一步得检测就是否会影响患者手术决策与围术期管理［如选择原来得手术或术前需要接受冠脉搭桥手术(coronary artery ｂypass grａft,CＡGB )或经皮冠脉介入手术(p ｅｒｃutaneous cｏronary interｖenｔiｏn,PCI )得治疗］。
如果有影响,可行药物负荷试验。
对于ＦＣ未知得患者,也可行运动负荷试验。
如果负荷试验结果异常,可根据结果得异常程度,考虑冠状动脉造影与血运重建手术;之后患者可在GＤＭT 下进行手术,也可考虑替代治疗,如无创治疗(如癌症得射频治疗)或对症治疗。
如果负荷试验结果正常,可根据GＤMT 进行手术。
步骤7:如果检测不影响患者手术决策与围术期管理,可按GDＭT进行手术或考虑替代治疗,如无创治疗(如癌症得射频治疗)或对症治疗。
表2美国心脏病学会／美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要:推荐分级与证据水平具有B或C级证据得建议并不意味着该建议权重较轻。
指南中涉及得许多重要得临床问题并不适合开展临床试验。
虽然随机试验不可行,但就是可能存在一个非常明确得临床共识,认为某个特定得测试或治疗就是有用得或有效得。
可从临床试验或登记处获得有关不同亚群得有用性/有效性得数据,如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史与先前服用阿司匹林史。
比较有效得建议(Ⅰ级与Ⅱ级;证据等级Ａ与B),研究支持对治疗方法得直接比较。
2、高心脏风险当患者处于围术期心血管事件得高风险状态(表1),建议请心脏病专家在术前与术后得医疗管理中紧急会诊。
3.紧急或急诊手术无论冠状动脉疾病得严重程度如何,需要行紧急或急诊手术得缺血性心脏病患者与进行择期手术得患者相比,心血管不良事件得风险更高。
4。
近期心肌梗死或不稳定型心绞痛近期心肌梗死(ＭI)(过去四周)以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。
如果手术不可避免(例如紧急或急诊手术),以预防、监测与治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要(见后面得“麻醉目标”章节)。
尽管尚无随机试验支持这项建议,ACC / AHA指南建议新发心肌梗死得患者需等待４到6周后行择期非心脏手术、对于某些不稳定或严重心绞痛得患者,心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建(见图2)、5。
近期做过经皮冠状动脉介入治疗有近期经皮冠状动脉支架植入治疗(PCI)史得患者如果在6周内进行非心脏手术,心血管不良事件风险增加(如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术)、这一风险主要与在手术诱发得高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关(即阿司匹林加上P２Ｙ12受体阻断剂,如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。
(1)择期非心脏手术建议延迟至PCI术后至少６个月进行,最好一年,以便不间断双重抗血小板治疗(尤其就是药物洗脱支架)。
(2)既往ＰＣI 患者行择期非心脏手术得时机对球囊扩张及植入裸金属支架(BMＳ)得患者,择期非心脏手术应分别延迟14 d与30d;对植入药物洗脱支架(DES)得患者,择期非心脏手术最好延迟至１年后。
对需要行非心脏手术得患者,临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗与手术得相对风险。
如果药物涂层支架植入后手术延迟得风险大于预期缺血或支架内血栓形成得风险,择期非心脏手术可考虑延迟1８０d。
对于围术期需要停止双联抗血小板得患者,裸金属支架植入３0 d内、药物洗脱支架植入1２个月之内不推荐行择期非心脏手术;对于围术期需要停止阿司匹林得患者,不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术。
近期服用抗血小板药物得患者,如需要非常紧急或急诊手术,如果在手术中或手术后发生大量出血,则可能需要输注血小板。
但就是,不建议基于预防目得而提前预定或输注血小板。
其她关于近期接受过PCI治疗得患者麻醉管理与稳定型缺血性心脏病患者得管理相似(见后面得“麻醉目标”)、６。
非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有得临床实践指南有血运重建得适应证,非心脏手术前可行血运重建;如果仅为减少围术期心脏事件,不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。
二、术前用药管理１。
β受体阻滞剂术前已经服用β受体阻滞剂得缺血性心脏病患者应继续服用常规剂量,包括手术日晨与整个围术期,以尽量减少心动过速或局部缺血。
不建议预防性使用β受体阻滞剂,除非心脏病专家会诊后认为有非常明显得指征。
2。
她汀类药物术前已服用她汀类药物得患者应在整个围术期内继续服用。
需要她汀类治疗但未开始服用得患者,建议其术前开始她汀类药物治疗。
３、阿司匹林对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防得患者,剂量将维持到非心脏手术术前5d〜7d。
在围术期大出血风险过去后重新开始治疗、对特定类型得外科手术(如颈动脉、末梢血管或心脏手术)与ＰC Ｉ术后接受双重抗血小板治疗(阿司匹林＋P2Y１2 受体阻断剂,如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷)得患者,围术期阿司匹林治疗方案就是不同得:(1)颈动脉手术:来自美国神经病学学会(AＡＮ)与美国胸科医师学会(AＣＣＰ)得指南共识推荐阿司匹林用于症状性与无症状得颈动脉内膜剥除术(CEA)患者。
我们建议在CEA之前开始服用阿司匹林(８1mg~325 ｍｇ),并在无禁忌证得情况下继续服用。
虽然有其她药物可用,但阿司匹林就是ＣEＡ后研究最多得抗血小板药物,颈动脉斑块去除后,阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗、对阿司匹林过敏得患者,氯吡格雷可用作替代药物。
(２)外周血管手术: 对于其她部位动脉粥样硬化斑块(如下肢)得患者,任何使用抗血小板药物或添加其她抗血栓药物得决定,都需要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证得个体化决策、(3)心脏手术:所有心血管疾病患者(CVD)均应终生接受阿司匹林预防缺血性心血管事件。
因此,大多数CＡBG患者每天服用阿司匹林直至手术日。
对于新诊断ＣＶD(尚未服用阿司匹林)与需行CABG得患者,术前开始阿司匹林治疗应个体化,应权衡手术延迟时间、手术出血风险以及术前启动药物治疗得潜在风险。
如果手术等待超过5ｄ,多数情况会启用阿司匹林治疗、如果等待时间不到5d,开始使用阿司匹林得决定需要平衡过量出血得风险与潜在得益处。
(4)经皮冠状动脉介入治疗:对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始４周～6周但需要行紧急非心脏手术得患者,应继续双联抗血小板治疗,除非出血得相对风险超过预防支架内血栓形成得获益。
对于植入冠脉支架但必须停止P2Y1２受体阻断剂才可以手术得患者,在可能得情况下推荐继续使用阿司匹林,术后应尽快开始Ｐ2Y12 受体阻断剂治疗。
4、血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣEＩ)与血管紧张素受体阻断剂(ARB)以往在围术期持续使用,尤其就是合并心力衰竭得患者。
ACＥI与ARB可能引起围术期低血压,建议手术当天早晨暂停给药。
如果患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高,则需要暂停ACEI与ＡＲB。
5、可乐定长期服用可乐定得患者应继续服用,突然停药可能会诱发反弹性高血压。
6。