[宝典]中医护理文书质量评价标准中医护理文件书写质量评价标准
内容分检查内容考核标准项目值
1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填2 一处不符扣2分写正确
3、新入院后24小时、手术前一天测4次体温，发热、危重及手4 术后、分娩后病人每日测4次，连续测量3天
4、一般病人每日测1次体温;发热病人T?37.5?每4小时测1
次，如T在38?以上者，23:00和3:00酌情免测。

体温正常5 填写错误、缺少一处扣2体
后连测3次再常规测量，采取物理降温后半小时复测。

分温
5、早产婴体温至少每4小时测量1次，若体温无特殊变化的，单
每日至少测4次，体温不升需密切观察体温变化，至少每4小时(25) 2
测1次。

6、一般病人每周测一次血压和体重缺少一项扣1分 2
填写错误,缺少一处扣27、呼吸线以下栏目填写正确 4 分
8、各种特殊标记测绘正确 2 一处不符合扣一分
9、页面整洁，无涂改及破损涂改，破损一处扣2分 2
1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分
2、长期医嘱处理及时、正确 4
3、临时医嘱执行及时、正确 4 不及时不正确不得分医
4、药敏试验结果标记及时、正确 3 嘱缺一处扣3分,字迹潦草单
5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确 2 一处扣2分,提前签名扣5(20) 分
6、页面整洁，无遗漏及破损涂改，破损一处扣2分 2
7各项中医护理实施必须按照医嘱执行无医嘱而实施扣3分 3 手 1有“手术安全核对单”并由注册护士、手术医生、麻醉医生共不符合要求扣2分 2 术同填写并签全名。

护 2、手术记录单各项内容填写完整、正确，由巡回护士填写，并缺少一项扣1分 8 理与洗手护士共同签名。

记 3、手术器械敷料登记表由巡回护士及时准确记录，术前、术中、3 一处不符扣1分录术后与洗手护士共同清点记录并签全名。

单
4、按医嘱正确保存，送检标本并记录 2 不符合要求扣2分 (15)
1、眉栏、页码填写完整、正确涂改，破损一处扣2分 2
体现辨证施护内容扣2未护 2、入院评估填写全面，有体现辨证施护内容。

6 分理
记 3、记录反映病情动态变化和护理的连续，有生理、心理方面的一处不符合扣2分录观察记录，体现专科特点 4
4、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记单 3 一处不符合扣3分录内容与医嘱一致 (40)
5、病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符 2 一处不符合扣2分
6、首次护理记录填写完整，无漏项。

4
7、记录内容真实、客观，病情、治疗、护理重点突出，有中医8 一处不符合扣相应分值内容，中医健康宣教内容具体全面，使用中医学术语。

8、出入量日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求 2 一处不符合扣2分
9、出院指导有生活起居、饮食、用药等方面注意事项 5 一处不符合扣相应分值
10、书写格式符合要求，签名清晰 2 一处不符合扣2分 11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损 4
合计 100
注:每次现场至少查看5份病历，每份病历满分100分，80分合格，合格
率?90%。

护理质量检查整改通知存在问题:
原因分析:
整改措施:。