电梯自检报告
文件编号：HS/QR-12-02-A
使用单位名称： _______________________________
设备类别：曳引与强制驱动电梯
设备品种：
施工类别：□安装□改造□重大维修
检验日期：年月日
电梯工程有限公司
注意事项及填写说明
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG
T7001-200）9 及第1号、第2号修改单制定，适用于有机房曳引驱动电梯安装、改造、重大维修施工后的自检。

用于改造、重大维修监督检验时，应当在备注栏内注明哪些项目按定期检验的内容、要求进行检验，并在相应项目内标记相应的内容和要求。

2. 本报告（记录）应用钢笔或签字笔（水芯笔）填写，字迹应工整；由于笔误确需更改
的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。

提交给监检机构的还应在更改处加盖本公司公章。

3. 在“检验结果”栏中对“检验内容和要求”栏中的项目进行检验判别；对于符
合要求或有效的项目在“检验结果”栏的方框□中打V;对于不符合要求或无
效、失效的项目在“检验结果”栏的方框□中打X；需要简述的在该栏空隙处简述；
若无此项则在“检验结果”栏的方框□中打/。

检验结论栏填写合格、不合格。

4. 对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。

5. 本报告（记录）应有检验员、审核、批准人签字，并加盖本公司公章或检验专用章，
否则无效。

6. 本报告（记录）至少一式叁份，一份本公司存档，一份报监检机构，一份交使用单位
存入设备档案。

7. 所列符号说明：l- 水平宽度、d- 水平深度、h- 垂直高度、
S -面积、t-- 时间、s -- 时间单位、①-直径
电梯自检报告
批准：审核：检验员：
表一、有关数据记录
单位mm）
表二、平衡系数试验记录电源电压（V）:
图一平衡系数曲线图
表二电梯运行速度测试表(m/s)。