年月日
党（工）委 审核意见
党委老师填写
党（工）委（盖章） 年月日
填表人签名：先不写，核对好后返回签字
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出国（境） 情况
评议时间 评议结果 出国日期
出国后与组织 联系情况
回国日期
家庭主要成员 及重要社会 关系情况
称谓
姓名 年龄
2014 年 12 月
合格
出国原因
党籍 处理方式
恢复组织 生活况
政治 面貌
工作单位及职务
父母及其他亲属或朋友
党支部 意见
支部党支书填写，签字先不填，核对好后返回签字
支部书记签字： 党支部（盖章）
在职 教育
无
毕业院校 系及专业
无
工作单位及职务
无
组织关系 所在单位
河海大学水文院党委
户籍所在地
河南周口
现居住地
江苏南京
河海大学水文院 14 级研
所在党支部
究生第一党支部
此项根据自己的情况
现任党内职务 无/组织委员/宣传委员/
填
选填一个
党支书
进入党 支部日期
入党 介绍人
月应交纳党费
0.2 元
手机号码
身份证号码
姓名
民族 入党 日期 入党时 所在支部
学历 学位
党员基本情况登记表
张三
性别
女
出生年月 （23 岁）
199201
照片
汉
籍 贯 河南周口
转正 日期
此项根据自己的情况
转正时 所在支部
全日制 教育
本科/学士学位
婚姻状况 未婚/已婚
参加 工作时间
无
贴电子版照片
此项根据自己的情况
毕业院校 系及专业
河海大学此项根据自己的情况 水文水资源学院、水文与水 资源工程专业
党员 流动 信息
流出日期
外出类型
活动证 号码 流出党支部联系 人及联系方式 流入地 （单位）
QQ 号码 或微信号
外出流向
外出原因
此项不填 与联党系组情织况
流入党支部联系 人及联系方式 失去联系 时间
2014 年 9 月 李四、王二
此项至少填写一个
奖惩 情况
可以写一两个重要的
民主 评议 情况 入党之后的情况