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与调剂有关的用药错误
◎处方环节（审核） ◎给药环节（发药） ◎用药咨询环节（交待、指导合理用药）
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案例1
4岁男孩洋洋因病前往安徽省淮南市第三人民医院接受治疗。在此过程中，因药剂士用 错药，导致洋洋在输液后出现异常，最终抢救无效身亡。2016年10月24日，安徽省 淮南市大通区人民法院公开开庭审理了这起医疗事故案，药剂士李某被控犯有医疗事 故罪。
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的 判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。
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第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对” 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。
落款为“淮南市第三人民医院医务科”的《关于患儿洋洋医疗纠纷的情况说明》中称 ，4月27日上午9时许，洋洋因“发热胸痛两天”到该院就诊，接诊医生儿科主任储某 ，经过化验检查，发现洋洋有细菌感染征象，决定给予输液治疗，在开具处方时，误 将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出。4月30日，淮南市医学会出具了《 医疗事故技术鉴定书》，鉴定书显示，根据医患双方提供的相关资料，鉴定专家组认 为，淮南市第三人民医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符；药师未按《处方管理 办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药；护士在操作过程中，未违反“三查 七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务； 淮南市第三人民医院抢救不规范（未针对维库溴铵该药进行抢救）；维库溴铵是致死 的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下），鉴定结论是：构成医 疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。
安全 有效 经济
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调剂差错管理
主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错，用法用量 错误，调配药品质量不合格，调配药品质量不合格（发霉变质等 ），调配药品存在配伍禁忌（十八反、十九畏）
一定时间段内由各种原因引起的药品调剂差错例数的总和/这 段时期内药品调剂的总数=药品调剂差错率
为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外， 不得退换。
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《医疗机构药学工作质量管理规范》-第六章
门诊和急诊调剂
第二十六条 处方调配应符合相关的法律法规的要求 审核处方，包括以下内容 处方项目是否填写完整。患者姓名、性别、年龄、儿童体重、诊疗科室、诊断 、处方号/病例号、医师签名或者专用签章、处方日期等； 是否开具有需做皮试的药品，处方是否注明过敏试验及结果的判定； 处方药品是否与临床诊断相符，必要时可询问患者就诊情况或与处方医师再次 核对，防范处方医师疏忽错误； 药品剂型、规格、数量、用量、用法、疗程等是否有误；
或全部失效。 3.不能用茶水或饮料泡服，因为会产生化学反应，生成有害
的物质。 4.儿童要在家长的看护下服用，切莫让儿童自行服用。 5.严禁直接口服或含服。 6.本品保管中密闭不严、受热或受潮，泡服时会出现不溶物
、沉淀、絮状物等，不宜再服用。
202液内药片未放入
• 患者，男，64岁 • 诊断：白内障。 • 处方：吡诺克辛钠滴眼液(白内停)15 ml • 用法：每次l～ 2滴，3次／d。
第五章处方的调剂
包括处方的审核、调配、核对和发药4个步骤
第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂 工作。 第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核 、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
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《处方管理办法》——法规
第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核
原本以为东西取出后，儿子总该脱离危险了。可当天下午，
仿佛晴天霹雳，医院发出通知：牧浩因脑部缺氧时间过长，抢救 无效死亡。
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➢ 一般来讲,泡腾片都是需要放入水中冲服的,适用于儿童、老年人 以及吞服药丸困难的患者。但如果直接放入口中，就需要特别 小心，特别是对小孩子。因为这类药片在化解时需要大量水， 而且同时会产生大量二氧化碳。如果孩子在服用时，药片进入 喉咙，会将周围的水分都吸收过来，再产生二氧化碳，很容易 导致儿童窒息。
☉直接面对病人：服务态度、礼仪、用药交代直接影响用药 安全。
☉调剂工作作业量大，活动高峰时间明显。
☉急诊调剂工作经常需要应急作业，关键在于平时充分做好 应付突发事件的准备，做到急救药品随时需要，随时供应。
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与调剂有关的法律法规
《医疗机构药事管理规定》
第二十八条：药学专业技术人员应当严格按照《药品管理 法》、《处方管理办法》、药品调剂质量管理规范等有关 的法律、法规、规章制度和技术操作规程，认真审核处方 或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。调剂药品 时应当告知用法用量和注意事项，指导患者合理用药。
药师药学服务技能与处方审 核基础知识培训
药剂科 2018年5月17日
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内容
• 药品调剂工作质量控制 • 与调剂有关的用药错误 • 接待和处理患者投诉
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药品调剂工作质量控制
调剂工作重要地位
调剂（dispensing）系指药师对处方（医嘱）审核与评估、 登记/处理、调配药品、分发和用药交代的整个业务过程。
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调剂差错原因（客观）
1.门诊处方审核工作量大，高峰时期药师审核可能会流于形式。 2.高强度工作状态下，单一的“四查十对”无法直观、精准地体现 在审方环节中，很难有效降低处方调剂差错率。
3.在就诊高峰期，等候取药患者较多，排队压力迫使药师疏于对患 者的用药指导，而患者也忽视对所取药品的信息核查，导致药品 调剂差错风险增加。
4.环境嘈杂 调剂室面积较小，不能规范摆放药品，包装相似的药 品相邻放置，也易导致调剂出错。
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调剂出错类型
1.规格剂型差错 规格不同的同类药品容易拿错，通常就是一品双规的药品。比如： 0.9%NS(100ml、250ml) 2.药品外包装相似差错 同一个厂家出厂的，外包装极为相似 3.药品数量差错 药品少发、漏发现象，医生开6支，拿4或5支，或者漏发处方上的 某一种药品。
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➢输完液后，坐在输液室里的母亲心疼地看着孩子，“吃药吧， 吃完药宝宝就好了。”小家伙似懂非懂地由母亲掰开嘴，母亲从 标明“口服”的“娃娃宁泡腾片”盒子里拿出一粒直径约6毫米 的药丸，塞进宝宝嘴巴，“嘴巴张开，再喝点水下去。”母亲在 喂完药后，习惯性地轻轻拍打着孩子。
➢ 过了10多秒钟，孩子的手脚突然抖动起来，紧接着开始剧烈地
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案例2：1例发药交待不足引发的悲剧
➢4月27日晚10点多，小牧浩（化名）因为感冒发烧，在一家省 级医院挂吊针。除了输液，医生还配了两盒药：
➢ “娃娃宁泡腾片”1盒，药盒上有一张医院贴的服用标签，上面
写着“口服”；
➢ “柴黄颗粒”1盒，服用标签上写着“冲服”。
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• 结果：数天后该患者来咨询，眼药水瓶外的药片有什么用。
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• 发药交待
• 一些滴眼液因主药在水中不稳定，为使药物保持稳定性，应在 用前将药片放人眼药水瓶中溶解后再滴，如吡诺克辛钠滴眼液、 利福平滴眼液。
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案例4：高锰酸钾外用致灼伤
• 患者，男，29岁 • 诊断：外痔 • 处方：高锰酸钾散剂1.5 g • 用法：分10次化水清洗患处
这个悲剧带给我们很多思考：
✓ 如果，牧浩的父母在给孩子喂药前仔细看了说明书； ✓ 如果，药房工作人员标明“冲服”而不是“口服”……
！！！没有那么多如果，悲剧已经发生！！！
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• 服用泡腾片要注意几点： 1.要现喝现泡，放置过久，溶解于水中的药物会因氧化而失
效。 2.水温不能超过80摄氏度。水温过高会使药物有效成分部分
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②完善相关岗位职责 调剂室组长岗位职责 处方审核人员岗位职责 发药人员岗位职责 药品调剂人员岗位职责 药物咨询人员岗位职责 药品质量管理人员岗位职责
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③开展工作需记录 交接班工作记录 窗口纠纷处理记录 处方审核干预工作记录或问题处方干预记录 差错登记和处理记录 药物咨询记录 温湿度监控记录 特殊管理药品目录及相应管理记录 近效期药品记录及标识 药品拆零分装记录 清洁记录 法律法规培训及继续教育培训
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4.药品字迹模糊审核校对差错 有些小剂量的安瓿制剂批号容易看不清，存在隐患 5.药品名称相似差错 将氧氟沙星滴眼液错拿成氧氟沙星滴耳液等。
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一点差错就要付出代价
莎士比亚名句：一马失社稷！ 少了一个铁钉，丢了一只马掌， 少了一只马掌，丢了一匹战马。 少了一匹战马，败了一场战役， 败了一场战役，失了一个国家。 所有的损失都是因为少了一个马掌钉。
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防范措施
优化工作流程，规范岗位操作，明确岗位职责
1.药品摆放定位合理 2.药名相似的药品加贴警示标签 3.药品有效期尤其是近效期做标识 4.不断提高药师的自身素质，避免情绪化工作 5.严格遵守调剂制度
在医院药学工作中，调剂业务是药学人员直接为病人和临床服 务的窗口，是药师与医生、护士联系、沟通的重要途径。
调剂工作的质量反应药学部的形象，也反映医院医疗服务质量 的一个侧面。