危重症患者皮肤护理
CNPCCH
压疮概述
• 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标
• 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重
• ICU是全院危重病人集中救治的场所，压疮的发生率明显 高于普通病房
• 防范与减少危重症患者压疮发生是ICU专科十大安全质量 目标之一
CNPCCH
压疮概述
国内目前现状
在压疮预防和治疗方面.无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不 恰当的方法和手段
压疮的概述 压疮的最新定义 压疮的分期与处理 压疮的风险评估 压疮的治疗原则 压疮的预防
压疮定义的更新
CNPCCH
压疮定义的更新
2016年4月在美国芝加哥的专家会议上，由美国压疮顾问小组将（压疮）分期中 的压力性溃疡改为“压力性损伤”。不管完整或溃烂的皮肤损伤“压力性损伤” 更能准确的描述
CNPCCH
压疮分期与处理
CNPCCH
压疮分期
II期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的 或破裂的血清样水疱或表浅的溃疡
也可表现为一个浅表开放的粉红色创面。无 腐肉或瘀伤。周围无坏死组织溃疡，有时较 为干燥。
应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性 皮炎相鉴别。
CNPCCH
压疮分期与处理
CNPCCH
而脂肪过多的区域则可能表现为非常深的溃疡， 但骨骼和肌腱不可触及。
CNPCCH
压疮分期与处理
处理：先用生理盐水清洗创面 如果创面是红色组织，可选用藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可用水凝胶放置于伤口处，达到自动清疮的
效果 如创面有感染情况，选用银敷料，根据银敷料特性制定换药时间 外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，当分泌物渗
Ι期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 深部组织损伤 不可分期
CNPCCH
压疮分期
新增加了两种
医疗器械相关性压力性损伤 定义:医疗器械相关性压力性损伤,是指由于使
用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性 损伤,损伤部位形状与医疗器械形状一致。这类 损伤可以根据上述压疮分期系统进行分期
CNPCCH
压疮分期
出快要接近敷料边缘时就须更换。
CNPCCH
压疮分期与处理
CNPCCH
压疮分期与处理
IV期：全层皮肤组织缺失，伴骨骼、肌腱 或肌肉外露
伤口床某些部位有腐肉或焦痂覆盖， 常有 潜行、窦道
可直接触及骨头或肌腱 感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨
面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症 或骨髓炎
CNPCCH
在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机构 缺乏压疮治疗的专业人才
CNPCCH
压疮概述
压疮的国际新认识
压疮部分是可以预防的,但并不是全部 (5%的压疮不可预防) 若入院时局部组织已有不可逆损伤,入院后24-48小时就有可能发生压疮 护理不当能发生压疮,但不能把所有的压疮都归咎于护理
CNPCCH
指出有很多危险因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用 的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素
CNPCCH
压疮的概述 压疮的最新定义 压疮的分期与处理 压疮的风险评估 压疮的治疗原则 压疮的预防
目录
CNPCCH
皮肤的结构
压疮分期
CNPCCH
压疮分期
压疮的分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为六期：
除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期中用阿拉伯数字stage1、2、3、4、代 替罗马数字的Ι期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。将可疑深部组织损伤中“可疑”去掉， 改为：深部组织损伤。
新增了医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤两种分期
CNPCCH
压疮定义的更新
2016年4月( NPUAP))更新了定义：压伤是指皮肤和(或) 皮下软组织的局部 损伤、通常发生在骨突出部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现 为完整的皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。损伤通常是由是由较强和|或长时 间压力 ，或 压力联合剪切力导致。
压疮分期与处理
处理
保护皮肤，避免感染。 有水泡时，未破的小水泡（直径 ≤5 mm）要减少摩擦，水胶体敷料覆盖，防
止破裂感染，使其自行吸收； 大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡
粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
CNPCCH
压疮分期与处理
处理
溃疡呈表浅性，渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，视伤口渗液多少决定更 换频率，不需每天更换，只带敷料自行脱落
压疮分期与处理
处理：当皮肤出现黑色或褐色的焦痂时，必须进行外科清创，以确定压疮伤口 侵犯的深度及等级
先用生理盐水清洗创面，渗液较多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐类），吸 收渗液，维持伤口适当湿度
若存在感染选择银离子敷料（银离子藻酸盐，银离子油纱）外层可以选择无边 泡沫或纱垫。
CNPCCH
压疮分期与处理
粘膜压力性损伤 定义:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点,这类损伤无法进行分期
CNPCCH
压疮分期
• I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的 局限红斑，皮肤完整
CNPCCH
压疮分期与处理
处理： 应加强翻身与检查皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿，发红区皮肤不可 加压按摩。可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养状况、灌注状况、 合并症等情况以及软组织状况的影响
CNPCCH
压疮定义的更新
明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮防范措施 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察
CNPCCH
压疮定义的更新
明确了损伤的性质，有助于临床护士与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱 伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。
此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需按时执行翻身，以防压疮再发生。
CNPCCH
压疮分期
Ⅲ期：全层皮肤组织缺失， 可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未
暴露， 可能有坏死组织或腐肉、潜行和窦道。
CNPCCH
压疮分期
此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表 现。
鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发 生压疮可呈表浅的溃疡：